(별지1-1)

산업혁신인재성장지원사업 유공자 포상 신청서(전문기관 종사자)

접수번호	기재하지 않음 (작성시 본 글자 삭제)		접수일자	2023년 월 일

성 명	(한글)			연락처(휴대폰)
	(영문)			E-Mail
주민등록번호	-			나이	만 세
집 주 소	(우편번호)
직장주소	(우편번호)
소속(직업)		직위(직급)	근무기간(수공기간) 포상 관련 수공기간만 기재(작성시 본 글자 삭제)
			년 월 ~ 년 월(총 년 개월)

학력 사항	수학기간	학교명	전공	학위
경력 사항	근무기간	소속(직업)	직무	직급

과거 포상기록 (훈장, 포장, 표창 기록)	년 월 일	종류(내용)

상기 내용으로 산업혁신인재성장지원사업 유공자 포상을 신청합니다.

* 붙임 :  별지 1∼5 및 증빙서류 등

2023년     월     일

신청인                 (인)

한국산업기술진흥원장 귀하

(별지1-2)

산업혁신인재성장지원사업 유공자 포상 신청서(연구개발기관 단체)

접수번호	기재하지 않음 (작성시 본 글자 삭제)		접수일자	2023년 월 일

기관현황	기관명 (주관/공동)		대표자명	(한글)
	주소	( - ) TEL :
	규모	□대기업 □중견기업 □중소기업 □연구소 □대학 □협단체 □기타
	사업자등록번호		법인등록번호
	설립일자		자본금	백만원

사업명
연구책임자	소속		직위
	성명		주민번호
	Tel		핸드폰
	E-mail
실무담당자	성명		직위
	Tel		핸드폰
	E-mail

상기 내용으로 산업혁신인재성장지원사업 유공자 포상을 신청합니다.

붙임 :  1. 공적조서, 2. 정보이용동의서, 3. 사업자등록증 사본 4. 공적 증빙자료(필요시)

2023년     월     일

신청기관 대표자                  (인)

한국산업기술진흥원장 귀하

(별지1-3)

산업혁신인재성장지원사업 유공자 포상 신청서(연구개발기관 종사자)

접수번호	기재하지 않음 (작성시 본 글자 삭제)		접수일자	2023년 월 일

성 명	(한글)			연락처(휴대폰)
	(영문)			E-Mail
주민등록번호	-			나이	만 세
집 주 소	(우편번호)
직장주소	(우편번호)
소속(직업)		직위(직급)	근무기간(수공기간) 포상 관련 수공기간만 기재(작성시 본 글자 삭제)
			년 월 ~ 년 월(총 년 개월)
소속 구분		□ 해당없음 □ 공공기관 □ 공직자윤리법에 의한 공직유관단체 * 공공기관, 공직자윤리법에 의한 공직유관단체의 임․직원일 경우 ‘① 전문기관 종사자’ 조건(수여일 3년 경과 등)도 동시에 충족해야 함

학력 사항	수학기간	학교명	전공	학위
경력 사항	근무기간	소속(직업)	직무	직급

과거 포상기록 (훈장, 포장, 표창 기록)	년 월 일	종류(내용)

상기 내용으로 산업혁신인재성장지원사업 유공자 포상을 신청합니다.

붙임 :  1. 공적조서, 2. 정보이용동의서, 3. 공적 증빙자료(필요시)

2023년     월     일

신청인                 (인)

한국산업기술진흥원장 귀하

(별지2)

공    적    조    서

성 명				(한 자)
주민등록 번 호	-			(3) 군번 (군인의 경우)
국 적	대한민국
주 소	ex) 서울 강남구 역삼동 ○○
직 업			소 속
ex) 국가공무원			ex) 산업통상자원부 OO과
직 위			직급․계급			근무기간(수공기간)
ex) 사무관			ex) 행정사무관(없을시 -표시)			년 월
공적요지(50자 내외)
- 산업혁신인재성장지원사업 관련한 근무기간(수공기간)과 공적요지 작성
확 인 자
소 속					직 위
직 급					성 명
위 기록이 틀림없음을 확인합니다. 2023년 월 일
신청인 (인) 확인자 (인)

국가연구개발사업 참여제재 여부(해당사항 있는 경우 반드시 기재)
제재시작일 (제재예정일 포함)	제재종료일 (제재예정일 포함)	제재사유
과거 포상기록 (훈장․포장․표창별로 기록)
년 월 일	내 용	년 월 일	내 용
주 요 학 력 및 경 력
년 월 일	이 력	년 월 일	이 력
공 적 사 항
- 주요 검토사항을 참고하여 항목별로 6하 원칙에 의거 구체적으로 작성 - 추상적인 표현이나 미사여구의 사용을 지양하고 가능한 계량화 - 공적내용에 대한 증빙 및 추가파일은 별첨으로 제출 - 음영부분은 공란(미작성)으로 제출 - 파란색으로 기재한 부분은 안내사항으로, 제출시 삭제

(별지3-1)

장관표창에 대한 동의서

(장관표창 후보자용)

□ 장관표창 후보자

성 명
소속(주소)		직 위(급)

위 본인은 산업혁신인재성장지원사업 유공자에 대한 산업통상자원부 장관표창 후보자로 추천되는 것에 대하여 동의하며, 다음 사항을 엄숙히 서약합니다.

1. 본인은 장관표창 추천제한 사유에 해당되지 않음을 충분히 확인하였으며, 향후 이에 해당되는 사실이 밝혀지는 경우 포상의 취소 등 장관표창과 관련한 어떠한 불이익도 감수하겠습니다.

※ 아래의 ʻ신고의무 사항ʼ을 알면서도 미신고하여 정부포상이 수여된 경우 취소될 수 있음

▪ 신고의무 사항

○ 과거 형사처벌을 받은 사실이 있는지 여부

○ 경찰･검찰의 조사(수사)를 받게 된 경우

○ 형사사건으로 기소된 경우

○ 감사원 또는 감사부서의 조사를 받게 된 경우

○ 징계 또는 불문경고 처분을 받은 경우(공무원만 해당)

2. 산업통상자원부의 공적심사 등 법령절차에 따라 장관표창 대상자가 결정될 경우 이에 대하여 어떠한 이의도 제기하지 않고 따르겠습니다.

2023.   .   .

성명              (서명)

(별지4)

개인정보 수집·이용 동의서

(장관표창 후보자용)

	< 개인정보 제공 동의 >
개인정보보호법 제15조에 따라 개인정보 수집 및 이용에 따른 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우에는 장관표창 추천이 제한될 수 있습니다. 1. (개인정보의 수집·이용 목적) 장관표창 후보자에 대한 추천 제한사유 해당여부 확인, 공개검증 및 공적심사, 장관표창 취소사유 해당여부 확인 2. (수집하려는 개인정보의 항목) - 개인정보 항목 : 성명(단체명, 한자), 주소, 직업, 소속, 직위 및 등급(직급,계급), 근무기간, 공적요지, 주요경력, 군번(군인의 경우), 국적, 과거포상 - 민감정보 항목 : 징계, 형벌 (해당 시에 수집·이용) 3. (개인정보의 처리 및 보유 기간) 표창기록부는 영구, 표창추천서 및 상훈 민원신청서는 5년간 처리 및 보유

위와 같이 2023. . .일 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?
□ 동의합니다.	□ 동의하지 않습니다.	성명	(서명)
위와 같이 2023. . .일 민감정보(해당 시)를 수집·이용하는데 동의하십니까?
□ 동의합니다.	□ 동의하지 않습니다.	성명	(서명)

	< 고유식별정보(주민등록번호) 제공 동의 >
개인정보보호법 제15조에 따라 개인정보 수집 및 이용에 따른 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우에는 장관표창 추천이 제한될 수 있습니다. 1. (개인정보의 수집·이용 목적) 장관표창 후보자에 대한 추천제한사유 해당여부 확인, 공개검증 및 공적심사, 장관표창 취소사유 해당여부 확인, 상훈수여증명서 발급 2. (수집하려는 고유식별정보 항목) 주민등록번호 3. (수집근거) 정부 표창 규정 제27조(대통령령 제31380호) 4. (개인정보의 처리 및 보유 기간) 표창기록부는 영구, 표창추천서 및 상훈 민원신청서는 5년간 처리 및 보유

위와 같이 2023. . .일 고유식별정보(주민등록번호)를 수집·이용하는데 동의하십니까?
□ 동의합니다.	□ 동의하지 않습니다.	성명	(서명)

(별지5)

장관포상 추천자 현황

○ 포상명 : 산업혁신인재성장지원사업 유공자 포상

소속	직위 (직급)	성명 (단체명)	수공 기간	추천제한 조회결과				징계 (연도‧종류, 사면‧말소)	물의야기 (일시‧내용) ※ 형사처벌 받은 자, 수사중인 자 등 사실관계 포함
				산업 재해	공정 거래	감사 보고서	임금체불 사업주
○○회사	사장	이몽룡	30-02-19	중대재해 (06-216호)	고발 1 과징금 1	적정	해당	-	언론보도 (06.7.1)
○○회사	사장	성춘향	20-02-19	-	-	-	해당없음	-	무
○○회사	이사	허생	10-02-19	무	무	한정		-	무
○○시	행정 주사	홍길동	5-02-19	-	-	-		‘05 견책 (사면)	무

* 해당자 1인만 작성하고 파란색 글자는 제출시 삭제

위 자료는 관련기관 조회, 포상대상자 소속기관 감사부서의 확인을 받아 인사기록카드를 바탕으로 작성하였으며 소속, 재직기간 등 각종 자료에 대하여 기록착오로 인한 정정요청이 발생하거나, 징계, 수사개시 기타 공‧사생활을 통하여 물의를 일으켜 포상추천의 제한을 받는 자가 추천될 경우에는 그 어떠한 책임도 감수하겠습니다.

2023.   .

작성자   포상추천부서 담당    (직급)         (성명)         (서명)

확인자   포상추천부서 과장    (직급)         (성명)         (서명)