별첨2		뿌리 산업 발전 유공(개인부문) 관련 서식

구분	목차
1. 추천서	1-1. 뿌리 산업 발전 유공자 추천서 (공통) 2
2. 포상동의서	2-1. 정부포상에 대한 동의서 12 2-2. 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서(정부포상) 13 2-3. 장관표창에 대한 동의서 14 2-4. 개인정보 수집·이용 동의서(장관표창) 15
3. 사전 확인표 (체크리스트)	3. 결격사유 및 유의사항 사전 확인표 16

서식1-1		뿌리 산업 발전 유공자 추천서		공통

접수번호			* 접수처에서 작성, 공란으로 제출해주세요.
추천부문(택1)			□ 기술 □ 공정 □ 인력 □ 제도-정책 □ 경기대회
소속기관	기관명(기업)			대표자	※ 공동 대표인 경우 모두 기재
	업종			사업자등록번호
	법인등록번호			공장등록번호	※ 공장이 없는 경우 “공장 미보유”
	산재보험성립번호		※ 근로복지공단-사업장관리번호(산재)	뿌리기술 분야1)
	주소		(우편번호) 도로명주소로 표기
유공자	성명		※ 유공 포상 추천 대상자(피추천인)	소속 / 직위
	전화			팩스
	이메일			휴대전화
	수공기간		YYYY년 MM월 DD일 ~ 2023년 MM월 DD일 (총 YY년 MM개월) ※ 공고 상 접수 마감일을 기준으로 산정하여 작성(반드시 연월일 모두 기재) (산정방식 : 1년=12개월, 30일=1개월, 15일 초과(16일 이상) 시 1개월로 갈음)
담당자	성명		※ 포상 관련 대응 실무 담당자	소속 / 직위
	전화			팩스
	이메일			휴대전화
위와 같이 2024년도 뿌리산업 발전 유공자를 추천하며, 제출하는 모든 서류에는 사실과 다른 내용이나 고의적 오류가 포함되지 아니하였음을 확인합니다. 2024 년 월 일 기관명 : 기관대표자 : (인) 추천자 : (인) 산업통상자원부 장관 귀하
제출서류		1. [서식1] 추천서(편집가능한 한글파일 제출 필수) 2. [서식2] 동의서(동의서 4종 전체(2-1, 2-2, 2-3, 2-4) 제출 필수) 3. [서식3] 결격사유 및 유의사항 사전 확인표(체크리스트) 4. 유공자 인사기록카드 사본 또는 재직□경력증명서(공적기간 증빙용) 5. 소속기업□기관 사업자등록증 사본 및 최근 2년 재무제표(기업에 소속되어 있을 경우만 해당) 6. 수공기간 관련 증빙자료 및 공적 내용 관련 증빙자료 ※ 모든 서류는 1부씩 제출, 수공기간 산정 기준일은 접수 마감일

1) 뿌리기업의 경우 뿌리기술 14대 분야(주조, 금형, 소성가공, 용접, 표면처리, 열처리, 사출프레스, 정밀가공, 적층제조, 산업용필름지류, 로봇, 센서, 산업지능형SW, 엔지니어링설계) 중 대표적인 1개를 기재하고, 뿌리기업에 속하지 않는 기관 등의 경우는 기타로 기재

Ⅰ. 공적조서

사진 ※ 고화질 사진			성명	(한글) (한문) (영문)
			주소	(우편번호 5자리) 도로명 주소 ※ 주민등록상 거주시 주소
			소속기관			직위
			주민등록번호	13자리		수공기간	년 월
			최근 7년간 포상기록 * 필요시 행 추가	□훈장 □포장 □표창		년 월 일	○○○○○ ※ 발급처 작성
				□훈장 □포장 □표창		년 월 일	○○○○○
학력사항	기간			학교명	전공			학위
	YY년 M월 ~ YY년 M월
	YY년 M월 ~ YY년 M월
	YY년 M월 ~ YY년 M월
경력사항	기간			근무처	부서			직위
	YY년 M월 D일 ~ YY년 M월 D일			※ 경력증명서와 일치해야 함
	YY년 M월 D일 ~ YY년 M월 D일
	YY년 M월 D일 ~ YY년 M월 D일
사업장 현황 (기업체 해당)		사업장명		사업장 소재지			뿌리기술 분야
				도로명 주소로 작성(실제 근무지)
공적 제목		<예시>○○○○용 ○○○ 부품의 ○○○○ 기술 개발로 국산화 기여 ※ 상기 <예시>문구를 참고하여, 제목은 1줄 이내로 간략히 개조식으로 작성
주요 공적내용 요약 (공적개요, 주요공적으로 나눠서 개조식으로 작성)
ㅇ (공적개요) ※ 50자 이상 70자 이내(공백 포함) 개조식 작성(~에 기여함) (예시) ◌◌◌부품의 ◌◌◌기술 개발로 시장점유율 ◌◌% 달성 및 다수의 국내외 특허 등 지식재산권 획득으로 경쟁력 확보에 기여
ㅇ (주요공적) ※ 300자 이내(공백 포함) 개조식 작성 (예시) ㅇ (기술 분야) 기술의 우수성, 전문성, 산업 중장기 파급효과 등 - 기술 개발을 통한 정량적 성과 필히 기재(000만불 수출달성 등) ㅇ (공정 분야) 공정개발 및 개선, 스마트화 추진 현황, 산업 파급효과 등 - 공정 개선을 통한 정량적 성과 필히 기재(00억원 원가절감 등) ㅇ (인력 분야) 인력수급, 신규·재직인력 역량강화, 일자리 창출 기여, 산업 파급효과 등 ㅇ (제도-정책 분야) 뿌리산업 제도-정책 기획, 현안 해결, 상생협력, 산업 파급효과 등 ㅇ (경기대회 분야) 경기대회 공헌 주요성과, 산업 파급효과 등 * (관련특허 출원/등록, 논문 게재) * (수상이력, 기타 우수사항 등)
※ 과거포상기록 해당사항 표시 ※ 과거 포상기록 등 허위 사실이나 중대한 오류가 발견될 경우「상훈법」및 「정부포상업무지침」등 관련 법령 및 규정, 지침 등에 따라 추천제한 될 수 있음을 알려 드립니다. ※ 산재번호 관련, 추천대상이 대표자일 경우 단위사업장 모두 기재, 임원 이하는 해당 사업장만 기재 ※ 최근 2년 이내 타 기업체 근무경력이 있는 경우 해당 기업체 산재번호도 기재

Ⅱ. 공적 상세기술서

1. 공적상세기술서

☞ 분야별로 제시된 항목을 참조하여 상세히 작성

☞ 공적내용은 정량적인 사항 위주로 작성

☞ 기재하신 사항은 증빙자료가 있을 경우에만 공적으로 인정

< 기술 분야 >

■ 뿌리산업 기술부문 공헌 필요성 및 목적

ㅇ 우수기술 개발□보급 및 기술력 향상 활동 등을 추진하게 된 배경 및 목적

ㅇ 우수기술 개발□보급 및 기술력 향상 활동을 통해 구체적으로 해결하고자 하는 문제

ㅇ 국내 외 현황, 기술개발 보급 요지

■ 기술의 독창성/차별성/우위성

ㅇ 기술개발 내용과 방법이 기존 기술대비 독창적인 정도

ㅇ 기존기술 대비 경쟁력

ㅇ 기타 차별성 및 우위성

■ 기여도

ㅇ (소속기관 기여도) 기업성장 경쟁력 제고에 대한 해당 기술의 기여도(수익창출, 투자유치 등)

ㅇ (산업발전 기여도) 수입대체, 수출증대, 수요산업 경쟁력 제고 등 산업발전에 대한 기여도

ㅇ (유공자 기여도) 개발과정 중 직면한 기술적 애로사항을 해결하기 위한 직□간접적 기여도

■ 우수기술 개발□보급 수준

ㅇ 우수기술 개발□보급의 양적□질적 수준 및 난이도

ㅇ 추진과정 중 애로사항과 극복 사례 및 방안

■ 우수기술 개발□보급 평판도

ㅇ 우수기술 개발□보급에 관한 뿌리산업 분야 종사자 집단의 평판 및 지지도

■ 우수기술 개발□보급 파급력

ㅇ 우수기술 개발□보급을 통한 뿌리기술발전의 직□간접적 파급 효과

ㅇ 우수기술 개발□보급에 대한 국민과 언론 등의 인지도

■ 기술의 대외적 인정 결과

ㅇ 산업재산권 출원/등록 실적

ㅇ 인증/표준화 실적

ㅇ 관련 논문게재 실적

ㅇ 대외 수상실적

ㅇ 해당 기술 로열티 수입 현황

■ 국가발전 기여도

ㅇ 심사 대상자의 공적이 국가발전의 경쟁력을 제고하는데 도움이 된 정도(경제, 사회적 기여 등)

■ 창조적 기여도

ㅇ 국가제도, 사회관행, 행정관례, 기업운영 관행 등을 획기적으로 변화시키는데 기여한 정도

< 공정 분야 >

■ 뿌리산업 스마트화, 공정개발□개선의 필요성 및 목적

ㅇ 뿌리산업 스마트화, 공정개발 및 개선 등을 추진하게 된 목적과 배경(필요성)

ㅇ 뿌리산업 스마트화, 공정개발 및 개선 등을 통해, 해결하고자 하는 문제(목적)

■ 뿌리산업 스마트화, 공정개발□개선의 우수성 및 성과

ㅇ 공정혁신, 스마트화를 통해 얻은 효과(원가절감, 불량률감소, 재해예방, 수율향상 등)

ㅇ 공정혁신, 스마트화를 위한 설비투자 및 경쟁력 강화 활동(스마트화 구축내용, 인증 등)

■ 기여도

ㅇ (소속기관 기여도) 신공정개발 및 개선, 스마트화를 통한 경쟁력 강화 기여도

ㅇ (산업발전 기여도) 공정혁신을 통한 에너지저감, 수입 원자재 절감 등 산업발전 기여도

ㅇ (유공자 기여도) 공정혁신 과정에서 직면한 기술적 애로사항을 해결하기 위한 직□간접적 기여도

■ 신공정 개발 및 개선, 스마트화 공적 수준

ㅇ 공정혁신의 양적□질적 수준 및 난이도

ㅇ 추진과정 중 애로사항과 극복 사례 및 방안

■ 신공정 개발 및 개선, 스마트화 평판도

ㅇ 신공정 개발 및 개선, 스마트화 관련 뿌리산업 분야 종사자 집단의 평판 및 지지

■ 신공정 개발 및 개선, 스마트화의 파급 효과

ㅇ 신공정 개발 및 개선, 스마트화를 통한 뿌리산업 분야의 직□간접적 파급 효과

ㅇ 국민 및 언론의 인지도

■ 기술의 대외적 인정 결과

ㅇ 산업재산권 출원/등록 실적

ㅇ 인증/표준화 실적

ㅇ 관련 논문게재 실적

ㅇ 대외 수상실적

ㅇ 해당 기술 로열티 수입 현황

■ 국가발전 기여도

ㅇ 심사 대상자의 공적이 국가발전의 경쟁력을 제고하는데 도움이 된 정도(경제, 사회적 기여 등)

■ 창조적 기여도

ㅇ 국가제도, 사회관행, 행정관례, 기업운영 관행 등을 획기적으로 변화시키는데 기여한 정도

< 인력 분야 >

■ 인력양성 활동의 필요성 및 목적

ㅇ 뿌리산업 분야 인력양성 활동 추진의 배경과 목적(필요성)

ㅇ 인력양성 활동을 통해 해결하고자 하는 문제(목적)

■ 인력양성 활동의 주요성과

ㅇ 산학협력, 인력양성을 통한 채용확대, 교육과정 개편 참여 및 과제개발 등

■ 기여도

ㅇ (소속기관 기여도) 기관의 인적자원 개발에 대한 해당 유공자의 기여도

ㅇ (산업발전 기여도) 인력양성을 통한 국가 인적자원 경쟁력 강화, 기술개발 저변 확대 등

ㅇ (유공자 기여도) 뿌리산업 인력양성 과정에서 직면한 한계를 극복하기 위한 직□간접적 기여도

■ 인력양성 활동과 일자리 창출 공적수준

ㅇ 인력양성 활동과 일자리 창출의 양적□질적 수준 및 난이도

ㅇ 추진과정 중 애로사항과 극복 사례 및 방안

■ 인력양성 활동 평판도

ㅇ 인력양성 활동과 관련 뿌리산업 분야 종사자 집단의 평판 및 지지

■ 인력양성 파급 효과

ㅇ 인력양성을 통한 기여로 뿌리산업 분야의 중□장기적 파급 효과

ㅇ 인력양성에 대한 국민 및 언론의 인지도

■ 대외적 인정 결과

ㅇ 일자리 창출 관련 대외 성과(일하기 좋은 뿌리기업 선정 등)

■ 국가발전 기여도

ㅇ 심사 대상자의 공적이 국가발전의 경쟁력을 제고하는데 도움이 된 정도(경제, 사회적 기여 등)

■ 창조적 기여도

ㅇ 국가제도, 사회관행, 행정관례, 기업운영 관행 등을 획기적으로 변화시키는데 기여한 정도

< 제도-정책 분야 >

■ 뿌리산업 진흥 활동의 필요성 및 목적

ㅇ 정책수립, 기술개발, 사업화 지원, 홍보 등 산업진흥 활동의 추진 배경과 목적

ㅇ 뿌리산업진흥 활동을 통해 해결하고자 하는 문제

■ 주요성과

ㅇ 뿌리산업 진흥 및 발전을 위한 제도-정책수립 및 현안해결, 상생협력 공헌 등 구체적 성과

ㅇ 추진 성과 및 차별성, 성과의 지속적 확산, 실적 등

■ 기여도

ㅇ (뿌리산업 기여도) 제도-정책 추진 등의 공헌활동이 산업발전 및 정책실현에 기여한 정도

ㅇ (기대효과) 공헌 활동 결과가 뿌리산업 분야로 확산되어 장기적으로 야기되는 기대효과

ㅇ (유공자 기여도) 뿌리산업 분야 제도-정책기획 참여 및 현안해결 등과 관련된 기여도

■ 뿌리산업 제도-정책 공헌 활동 공적수준

ㅇ 뿌리산업 제도-정책 공헌 활동의 양적□질적 수준 및 난이도

ㅇ 추진과정 중 애로사항과 구체적 극복 사례 및 방안

■ 뿌리산업 제도-정책 공헌 활동 평판도

ㅇ 제도-정책 공헌 활동 관련 뿌리산업 분야 종사자 집단의 평판 및 지지

■ 뿌리산업 제도-정책 공헌의 파급효과

ㅇ 뿌리산업 제도-정책 공헌활동을 통한 뿌리산업의 직□간접적 파급 효과

ㅇ 국민 및 언론의 인지도

■ 국가발전 기여도

ㅇ 심사 대상자의 공적이 국가발전의 경쟁력을 제고하는데 도움이 된 정도(경제, 사회적 기여 등)

■ 창조적 기여도

ㅇ 국가제도, 사회관행, 행정관례, 기업운영 관행 등을 획기적으로 변화시키는데 기여한 정도

< 경기대회 분야 >

■ 뿌리기술 경기대회 공헌활동의 필요성 및 목적

ㅇ 뿌리기술 경기대회 공헌 활동을 추진하게 된 배경 및 목적

ㅇ 경기대회 공헌 활동을 통해 해결하고자 하는 구체적 문제

■ 뿌리기술 경기대회 공헌 활동 주요성과

ㅇ 경기대회 운영 기여, 활성화 공헌, 기술인력 양성, 대국민 홍보를 통한 뿌리산업 저변확대 등

■ 기여도

ㅇ (경기대회 기여) 경기대회 공헌을 통해 경기대회 발전에 기여한 정도

ㅇ (유공자 기여도) 경기대회 운영 및 발전 한계에 대해 유공자가 문제해결에 기여한 정도

■ 경기대회 공헌 활동 공적수준

ㅇ 경기대회 공헌 활동의 양적□질적 수준 및 난이도

ㅇ 추진과정 중 애로사항과 구체적 극복 사례 및 방안

■ 경기대회 공헌 활동 평판도

ㅇ 경기대회 공헌 활동에 대한 종사자 집단의 평판 및 지지도

■ 경기대회 공헌 활동 창조도

ㅇ 경기대회 공헌 활동을 통한 뿌리산업의 직□간접적 파급 효과

ㅇ 국민 및 언론의 인지도

■ 국가발전 기여도

ㅇ 심사 대상자의 공적이 국가발전의 경쟁력을 제고하는데 도움이 된 정도(경제, 사회적 기여 등)

■ 창조적 기여도

ㅇ 국가제도, 사회관행, 행정관례, 기업운영 관행 등을 획기적으로 변화시키는데 기여한 정도

2-1. 기술의 대외적 인정결과(기술 부문만 작성)

구분	대외적 인정 결과
산업재산권 출원/등록 실적	권리종류	권리명칭(번호)	등록(출원)연도	국내/국외
인증 실적	인증명(번호)	기술명	취득연도	인증기관
표준화 실적	제안명	내용	제안/채택연도	채택기관
논문게재 실적	논문명	연도	학술지(회의)명	SCI/등재지 여부
				※ 해당시 필수 작성
대외 수상실적 (장관표창 이상)	시상기관	시상품격	수상자	수상연도
해당 기술 로열티 수입현황 (전년도 실적)	대상기업	기간	실적금액	국내/국외
			백만원
			백만원
			백만원

* 산업재산권, 인증, 표준화 실적에 대한 스캔본 제출

* 논문 실적에 대한 논문 초록 스캔본 제출

* 대외 수상실적에 대한 훈장증 / 포장증 / 표창장 스캔본 제출

2-2. 공정의 대외적 인정결과(공정 부문만 작성)

구분

대외적 인정 결과

인증 실적

인증명(번호)

기술명

취득연도

인증기관

표준화 실적

제안명

내용

제안/채택연도

채택기관

자동화

스마트화 단계

□ 고도화  □ 중간수준2  □ 중간수준1  □ 기초수준  □ ICT미적용

구분	현장자동화	공장운영	기업자원관리	제품개발
고도화		Iot/IoS(모듈)화		빅데이터기반 최적제품개발
중간수준2	설비제어 자동화	실시간 공장제어	공장운영 통합	기술정보생성과 연결자동화
중간수준1	설비데이터 자동집계	실시간 의사결정	기능간 통합	기술정보 개발운영
기초수준	실적집계 자동화	공정물류관리	관리 개별 운용	AD사용 프로젝트관리
ICT 미적용	수작업 집계	수작업 집계	페이퍼 수작업	ICT미적용

[구축내용 상세기술]

☞ MES, ERP, 공장자동화설비 등 구축내용 세부사항을 기재하여주시기 바랍니다

공정 혁신, 스마트화를 통한 기업 성장

구분	Y-3	Y-2	Y-1	당해연도(예상)
수익증대	백만원	백만원	백만원	백만원
원가절감	백만원	백만원	백만원	백만원
설비투자	백만원	백만원	백만원	백만원
불량률저감	%	%	%	%
수율향상	%	%	%	%

기타

* 산업재산권, 인증, 표준화 실적에 대한 스캔본 제출

* 대외 수상실적에 대한 훈장증 / 포장증 / 표창장 스캔본 제출

Ⅲ. 기업현황(유공자 소속이 기업일 경우만 작성)

기업명				규모	□ 대기업 □ 중견기업 □ 중소기업
설립일	년 월 일			종업원 수	명
자산	백만원			자본금	백만원
기업인증현황 (복수 √)	□ 벤처 인증 □ 이노비즈 인증 □ 뿌리기술 전문기업 □ 뿌리기업 확인서 □ 기타 ( )
기업부설연구소	□유 □무 (인증번호: )
연구인력현황	총 명 (박사 : 명, 석사 : 명, 학사 이하 : 명)
업종
주요 생산품목
주요 사업장 현황	[본사] 도로명주소로 표기 [공장] 도로명주소로 표기
경영현황	구 분	Y-3	Y-2			Y-1	당해연도(예상)
	매출액	백만원	백만원			백만원	백만원
	수출액	백만원	백만원			백만원	백만원
	자기자본비율	%	%			%	%
	총자본회전율	%	%			%	%
	영업이익률	%	%			%	%
	매출대비 R&D 투자비율	%	%			%	%

[뿌리산업 발전유공자 서식 2-1]

정부포상에 대한 동의서

□ 포상 후보자

성 명
소속(주소)		직위(급)

위 본인은 정부포상 후보자로 추정되는 것에 대하여 동의하며, 다음 사항을 엄숙히 서약합니다.

1. 본인은 정부포상업무지침의 추천제한 사유에 해당되지 않음을 충분히 확인하였으며, 향후 이에 해당되는 사실이 밝혀지는 경우 포상의 취소 등 정부포상과 관련한 어떠한 불이익도 감수하겠습니다.

※ 특히, 아래의 “신고의무 사항”을 알면서도 미신고하여 정부포상이 수여된 경우 『상훈법』제8조제1호의 “서훈 공적이 거짓으로 밝혀진 경우”에 해당하는 것으로 하여 취소될 수 있음

▪ 신고의무사항

○ 경찰･검찰의 조사(수사)를 받게 된 경우

○ 형사사건으로 기소된 경우

○ 감사원 또는 감사부서의 조사를 받게 된 경우

○ 징계 또는 불문경고 처분을 받은 경우(공무원만 해당)

※ ｢상훈법｣제38조(자료제출 및 벌칙) ① 서훈 추천권자는 서훈 대상자에게 공적 내용의 확인을 위하여 필요한 기록이나 서류의 제출을 요구할 수 있다.

② 서훈을 받거나 받지 못하게 할 목적으로 제1항에 따른 기록이나 서류를 거짓으로 작성하여 제출하거나 제1항에 따라 제출된 기록이나 서류를 공적심사 자료에 거짓으로 기재･입력한 자는 5년 이하의 징역 또는 5천만원 이하의 벌금에 처한다.

○ 당해 연도 타 포상 중복 지원 여부

2. 정부포상 추천기관의 공적심사 등 법령절차에 따라 정부포상 대상자 및 훈격이 결정될 경우 이에 대하여 어떠한 이의도 제기하지 않고 따르겠습니다.

2024 .    .    .

성명           (서명)

[소재□부품□장비 산업 발전 유공 서식 2-2]

개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서(정부포상)

산업통상자원부(상훈법 제5조 제1항에 따른 추천기관)에서는 정부포상 업무* 수행을 위해 아래와 같이 개인정보를 수집·이용하고, 제3자에게 제공하고자 합니다. 내용을 자세히 확인하신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다(관련 법령 : ｢개인정보보호법｣ 제15조제2항, 제17조제2항).

* 정부포상 후보자에 대한 추천 제한 사유 해당 여부 확인, 포상 후보자 공개 검증 및 공적 심사, 정부포상 결정･취소 시 관보 게재, 취소사유 해당 여부 확인, 수여증명서 발급 및 훈장 재교부

□ 개인정보의 수집･이용 내역

항목	수집·이용 목적	보유·이용기간
성명, 군번(군인), 국적(외국인), 주소, 소속, 직업, 직위, 직급·계급, 공적요지, 공적내용, 공적기간, 주요경력, 과거 포상기록	정부포상 추천 및 공적심사에 관한 사무	‧ 공적조서 및 의결서 : 준영구 ‧ 추천서 및 동의서 : 5년 ‧ 그 밖의 증명서류 : 1년

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우, 원활한 공적 심사를 할 수 없어 정부포상 추천이 제한될 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의

미동의

□ 고유식별정보의 수집･이용 내역

항목	수집·이용 목적	보유·이용기간
주민등록번호, 외국인등록번호	정부포상 추천 및 공적심사에 관한 사무 ※ 근거 : 「상훈법 시행령」제33조	‧ 공적조서 및 의결서 : 준영구 ‧ 추천서 및 동의서 : 5년 ‧ 그 밖의 증명서류 : 1년

※ 위의 고유식별정보 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우, 원활한 공적 심사를 할 수 없어 정부포상 추천이 제한될 수 있습니다.

☞ 위와 같이 고유식별정보를 처리하는데 동의하십니까?

동의

미동의

□ 개인정보 제3자 제공 내역

항목	제공받는 자	제공 목적	보유·이용기간
성명, 주민등록번호, 외국인등록번호, 군번(군인), 국적(외국인), 주소, 소속, 직업, 직위, 직급·계급, 공적요지, 공적내용, 공적기간, 주요경력, 과거 포상기록	행정안전부	정부포상 결정, 기록부 작성‧관리, 취소 및 환수, 재교부 및 수여증명서 발급	기록부 : 영구
성명, 주민등록번호, 외국인등록번호, 주소, 소속, 직업, 직위	경찰청, 고용노동부, 공정거래위원회, 행정안전부(행정정보공동이용)	추천제한 사유 확인	제공받는 자가 지정한 보존 기간

※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우, 원활한 공적 심사를 할 수 없어 정부포상 추천이 제한될 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자에게 제공하는데 동의하십니까?

동의

미동의

2024년     월     일       성명             (서명 또는 인)

산업통상자원부 귀중

< 기타 고지 사항 >

개인정보 보호법 제15조 제1항 제3호에 따라 정보주체의 동의 없이 개인정보를 수집‧이용합니다.

개인정보 처리사유	개인정보 항목	수집 근거
정부포상 관보 게재	성명, 소속, 사유(포상명)	「상훈법」제8조의 2,「정부 표창 규정」제10조
정부포상 취소 관보 게재	성명, 소속, 취소사유, 환수 관련 사항	「상훈법」제8조의 2,「정부 표창 규정」제20조

[뿌리산업 발전유공자 서식 2-3]

장관표창에 대한 동의서

□ 장관표창 후보자

성 명
소속(주소)		직위(급)

위 본인은 뿌리 산업 발전 유공자에 대한 산업통상자원부 장관표창 후보자로 추천되는 것에 대하여 동의하며, 다음 사항을 엄숙히 서약합니다.

1. 본인은 장관표창 추천제한 사유에 해당되지 않음을 충분히 확인하였으며, 향후 이에 해당되는 사실이 밝혀지는 경우 포상의 취소 등 장관표창과 관련한 어떠한 불이익도 감수하겠습니다.

※ 아래의 ʻ신고의무 사항ʼ을 알면서도 미신고하여 정부포상이 수여된 경우 취소될 수 있음

▪ 신고의무 사항

○ 과거 형사처벌을 받은 사실이 있는지 여부

○ 경찰･검찰의 조사(수사)를 받게 된 경우

○ 형사사건으로 기소된 경우

○ 감사원 또는 감사부서의 조사를 받게 된 경우

○ 징계 또는 불문경고 처분을 받은 경우(공무원만 해당)

2. 산업통상자원부의 공적심사 등 법령절차에 따라 장관표창 대상자가 결정될 경우 이에 대하여 어떠한 이의도 제기하지 않고 따르겠습니다.

2024 .    .    .

성명               (서명)

[뿌리산업 발전유공자 서식 2-4]

개인정보 수집·이용 동의서(장관표창)

	< 개인정보 제공 동의 >
개인정보보호법 제15조에 따라 개인정보 수집 및 이용에 따른 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우에는 장관표창 추천이 제한될 수 있습니다. 1. (개인정보의 수집·이용 목적) 장관표창 후보자에 대한 추천 제한사유 해당여부 확인, 공개검증 및 공적심사, 장관표창 취소사유 해당여부 확인 2. 수집하려는 개인정보의 항목 - 개인정보 항목 : 성명(단체명, 한자), 주소, 직업, 소속, 직위 및 등급(직급,계급), 근무기간, 공적요지, 주요경력, 군번(군인의 경우), 국적, 과거포상 - 민감정보 항목 : 징계, 형벌 (해당 시에 수집·이용) 3. (개인정보의 처리 및 보유 기간) 표창기록부는 영구, 표창추천서 및 상훈 민원신청서는 5년간 처리 및 보유

위와 같이 2024. . . 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?
□ 동의합니다.	□ 동의하지 않습니다.	성명	(서명)
위와 같이 2024. . . 민감정보(해당 시)를 수집·이용하는데 동의하십니까?
□ 동의합니다.	□ 동의하지 않습니다.	성명	(서명)

	< 고유식별정보(주민등록번호) 제공 동의 >
개인정보보호법 제15조에 따라 개인정보 수집 및 이용에 따른 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우에는 장관표창 추천이 제한될 수 있습니다. 1. (개인정보의 수집·이용 목적) 장관표창 후보자에 대한 추천제한사유 해당여부 확인, 공개검증 및 공적심사, 장관표창 취소사유 해당여부 확인, 상훈수여증명서 발급 2. (수집하려는 고유식별정보 항목) 주민등록번호 3. (수집근거) 정부 표창 규정 제27조(대통령령 제31380호) 4. (개인정보의 처리 및 보유 기간) 표창기록부는 영구, 표창추천서 및 상훈 민원신청서는 5년간 처리 및 보유

위와 같이 2024. . . 고유식별정보(주민등록번호)를 수집·이용하는데 동의하십니까?
□ 동의합니다.	□ 동의하지 않습니다.	성명	(서명)

[뿌리산업 발전유공자 서식 3]

결격사유 및 유의사항 사전 확인표

2024년도 뿌리산업 발전 유공 포상 지원자(추천 대상)의 결격사유(수상이력, 추천제한 등)를 사전 검토하는 자료로 활용하오니, 신청자(포상 업무 실무담당자)께서는 접수 마감일을 기준으로 아래 내용을 작성, 서명(날인) 후 제출하시기 바랍니다. (※ 예/아니오 란에  표시, 감사부서 확인자는 서명/날인 생략)

유공 포상

지원자

소속기관(또는 단체명)

직위(직급)

성명(또는 단체명)

수공기간

ㅇㅇㅇ

ㅇㅇㅇ

ㅇㅇㅇ

00년 00개월

- 1년=12개월, 30일(15일 초과)=1개월

사전 확인 내용(상기 유공 포상 지원자(개인‧단체)는)

예

아니오

비고 (조회방법)

수상이력

대통령표창, 국무총리표창 수상이력이 있습니까?

(재포상 금지 기간(3년), 대상기간 : ’21년 6월~’24년 6월)

□

□

< 대한민국 상훈 사이트 >

- 정보공개·민원 → 상훈기록공개

www.sanghun.go.kr/nation/nationMain.do

산업통상자원부장관표창 수상이력이 있습니까?

(재포상 금지기간(2년), 대상기간 : ’22년 6월~’24년 6월)

□

□

* 공무원 또는 공공기관, 공직자윤리법에 의한 공직유관단체의 임‧직원인 경우(대상 기간 : ’21년 6월~’24년 6월)

대통령‧국무총리‧장관표창을 받았으나 취소된 적이 있습니까?

□

□

추천제한

사유

「산업안전보건법」에 따라 산업재해 등과 관련하여 최근 3년 이내 명단이 공표된 사업장(단체, 기관) 또는 그 임원에 해당합니까?

□

□

< 고용노동부 사이트>

산재예방/산재보상 → 사업장의 산업재해 발생건수 등 공표

www.moel.go.kr/info/publict/publictList.do

[‘예’ 선택 시 작성] □단체 □대표자 □임원 또는 감사(위원) □공장장 또는 현장소장

「공정거래관련법」 위반으로 최근 2년 이내 고발, 과징금 또는 시정명령 처분을 받은 법인(단체, 기관) 또는 그 임원에 해당합니까?

□

□

< 공정거래위원회 사이트 >

- 법위반사실 조회

case.ftc.go.kr/ocp/co/violtLawList.do

[‘예’ 선택 시 작성] □고발  □과징금  □시정명령

최근 3년간 「근로기준법」에 의해 임금체불 관련 명단공개, 종합신용정보집중기관에 체불자료 제공, 회생절차개시, 파산선고, 도산 사실인정을 받은 적이 있는 체불사업주입니까?

□

□

< 고용노동부 사이트>

- 체불사업주 명단공개

www.moel.go.kr/info/defaulter/defaulterList.do

「국세기본법」,「관세법」,「지방세기본법」에 따라 현재 체납 중인 개인 또는 단체에 해당합니까?

□

□

현재 경찰·검찰·감사원 조사(수사), 기소 중이거나 과거 형사처벌을 받은 적이 있습니까? (’14년 6월~’24년 6월)

□

□

유공 포상 지원자의 소속기관 감사부서를 통해 확인

- 별도의 감사부서가

없는 경우에 한하여,

인사‧법무 등 관련 업무 수행부서로 갈음함

- 확인 부서명/확인자 성명 및 직위 기재(서명/날인 생략)

징계절차가 진행 중이거나 관계행정기관의 징계처분 요구 중인 개인 또는 단체에 해당합니까?

□

□

사회적 물의 등을 유발한 사실이 있습니까?

□

□

최근 1년 이내 회계법인 감사의견이 “의견거절”, “부적정” 또는 “한정”인 상장회사 또는 그 임원에 해당합니까?

□

□

최근 1년 이내 감사보고서 (외부감사인의 감사의견)

「과학기술기본법」에 따라 국가연구개발사업 참여제한을 받은 법인 또는 그 임원에 해당합니까?

* 단, 접수 마감일 기준으로 참여제한 종료일이 경과한 경우 ‘아니오’ 선택

□

□

< NTIS 사이트 >

- 과제참여‧관리-제재정보 조회

https://ntis.go.kr/

유의사항

제출된 자료는 동 포상의 전담기관에서 평가목적으로 사용할 권한이 있으며, 평가과정에서 공적 내용 확인을 위한 추가 자료의 제출, 설명 등을 요청할 수 있음을 확인하셨습니까?

□

□

제출된 공적 내용은 포상을 위한 공개검증 시 공개되는데 이를 확인하셨습니까?

□

□

위 기재 내용과 제출된 자료가 제3자의 산업재산권 등 어떠한 권리도 침해하지 않고 있습니까?

□

□

지원자의 소속기관 감사부서(관련 업무 수행부서) 등을 통해 위 내용은 사실과 다름없음을 확인합니다.

2024년   00월   00일

감사부서	(작성예시 : 감사실 아무개 실장)	신청자	(신청자 성명 직위)	(서명/날인)

한국생산기술연구원장 귀하