(붙임) 관련 서식

고유식별정보 수집․이용 동의서

◈ (고유식별 정보 수집·이용목적) 「기술의 이전 및 사업화 촉진에 관한 법률」제35조에 의거 기술평가기관의 지정 및 취소 등을  위한 전담인력의 실명 확인

◈ (수집 고유식별정보) 주민등록번호

◈ (보유·이용기간) 기술평가기관의 지정 및 취소 등 관련 문서  보존기간 만료시까지

* 근거: 기술의 이전 및 사업화 촉진에 관한 법률, 공공기록물 관리에 관한 법률 등

◈ (동의 거부권리 안내) 본 고유식별정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 수 있으나, 이 경우 기술평가기관 지정을 위한 전담인력 실명 확인이 불가능하여 지정이 불가합니다.

위 사항을 숙지하고 고유 식별정보 수집·이용에 동의합니다.

2024년     월    일

신청인 성명             (서명 또는 인)

산업통상자원부 장관 귀하

[별지 제1호]

지 정 신 청 서

기 관 명
대 표 자			생년월일
사업자등록번호			법인등록번호
설 립 일			설립근거
전 화 번 호			팩 스 번 호
주 소
조직 및 인력현황	* 세부내용은 첨부서류에 기술
주요 사업분야	* 세부내용은 첨부서류에 기술, 전문분야가 있을 경우 그 분야를 명기
「기술의 이전 및 사업화 촉진에 관한 법률」 제35조 제1항에 의한 기술평가기관으로 지정하여 주시기 바랍니다. 2024년 월 일 신청기관 (대표자) (인) ○○○○부장관 귀하
첨부서류
1. 정관 사본 2. 신청 기관에 상시로 고용된 기술거래․사업화ㆍ평가 전문가의 자격증 및 경력증명서 3. 사업계획서(별지 제2호 서식)
210㎜×297㎜(신문용지 54g/㎡)

[별지 제2호]

사 업 계 획 서

접수번호
기술평가기관 사업계획서
신청 기관	기 관	기관명		기관 구분	영리( ), 비영리( )
		주 소	우( - )
연락처	대표자	성명(한문)		생년월일
		Tel		핸드폰
		Fax		E-mail
	실무 총괄	성명(한문)		생년월일
		Tel		핸드폰
		Fax		E-mail
「기술의 이전 및 사업화 촉진에 관한 법률」 제35조 제1항에 의한 기술평가기관으로 지정받고자 사업계획서를 제출합니다. 년 월 일 신청기관 (대표자) (인) ○○○○부 장관 귀하

Ⅰ. 일반현황

1. 신청기관의 일반현황

구      분

내    용

비  고

기  관  명

대 표 자 명

기 관 유 형1)

기 관 형 태2)

설 립 년 월 일

기업 재무구조

(백만원)

구 분	전전전년도	전전년도	전년도
총자산
자기자본

상 시 인 력

박사	석사	학사	고졸	계

주된 사업분야3)

매출현황

(백만원)

구 분	전전전년도	전전년도	전년도
매 출
영업이익
당기순이익

전년도 매출구성요소4)

(%)

1) 기관유형 : 대기업, 중소기업, 단체, 법인, 협회, 대학, 연구소 등

2) 기관형태 : 영리 / 비영리로 구분

3) 정관 또는 사업자 등록증 상 신청기관의 주된 사업 분야를 기재

4) 3)에서 제시한 주된 사업분야를 기준(필요시 조직부서별 관점으로 구분 가능)으로 전년도 매출비중을 퍼센트로 작성

※ 비영리기관일 경우 재무적 정보(자산매출, 자본 등) 기입은 생략가능

2. 총괄책임자1)

성 명				생년월일
부 서 명		직위			전 화
해당분야 경 력2)	◦19 . . ～ 200 . . ◦200 . . ～ 200 . . ◦200 . . ～ 200 . . ◦200 . . ～ 200 . . ◦200 . . ～ 200 . .
주요실적 및 업적3)	관 련 내 용					수행기간

1) 당해 기술평가기관으로 지정시 총괄할 책임자(대표자 포함)를 지정하여 기재

2) 해당분야 경력은 최근시점부터 경력사항을 상세히 기재

3) 주요실적 및 업적은 지정과 관련되는 사항만 기재

Ⅱ. 사업추진 여건

1. 조직 및 인력 현황

가. 조직 및 인력 현황

부 서 명	담 당 업 무	인 원 수 (명)
합 계

※ 신청기관의 조직 및 인력 현황을 모두 기재, 신청기관의 조직도로 표기 가능

나. 지정관련 전문인력 보유 현황

성 명	직급	주요경력 (경력년수)	자격사항 (취득년도)	주요실적 및 업적

※ 신청기관에 상시 고용된 관련 전문 인력 모두를 작성하되, 성명, 주요경력(경력년수 포함), 관련 자격사항(취득년도 포함), 주요실적 및 업적 등을 기재

※ 관련 자격사항

- 평가기관: 기술거래사, 변호사, 변리사, 공인회계사, 기술사, 감정평가사,

※ 기술평가기관의 전문가는 자격증보유자(3명 이상) 및 평가경력자(5년 이상 종사한 7명 이상) 순으로 작성하되, 평가경력은 기술가치, 기술력 등급 및 사업성 평가에 대한 실적을 기재

다. 기술평가 전문인력 확보 및 운영계획

※ 전문가 채용 등 계획이 있는 경우 기재

2. 업무프로세스 및 관련 주요실적

※ 지정받고자하는 기관에 관한 요구항목에 따라 작성

□ 기술평가모델(평가기관)

※ 기술평가기관 : 기술가치평가, 기술력평가 등에 대한 “기술평가모델”의 주요내용을 서술

※ 본 현황에서는 주요내용을 중심으로 작성하고, 신청기관 내부에서 활용하고 있는 기술거래 업무지침서 또는 기술평가모델은 현장실태 조사시 별도의 책자로 제출 요망

3. 정보망 구축 및 운영현황

가. 기술평가 정보망 보유 현황

(1) 홈페이지 주소 및 특징:

※ 기술평가기관 : 기술평가를 위한 평가시스템 현황을 서술

(2) 기술평가 DB현황

DB의 명칭	DB의 내용	구축건수
계

※ 기술평가기관 : 기술가치평가, 기술력평가 등에 관한 정보의 수집․관리․유통 등을 위한 기술평가 정보망으로서 신청기관의 DB구축 및 운영 현황을 기재

Ⅲ. 사업 추진 계획

※ 기술평가기관으로 지정받는 경우 향후 추진하고자 하는 사업 목표와 이를 달성하기 위한 추진전략을 가능한 구체적이고 상세히 서술

1. 사업 목표

※ 기술평가기관 : 기술가치평가, 기술력평가 및 기타 기술평가 활용 인프라구축 등 향후 3년간 달성하고자 하는 추진목표를 연도별로 구분하여 기재

2. 추진 내용 및 전략

※ 목표달성을 위한 상세 활동내역과 추진전략을 제시하되, 신청기관 고유의 특화된 전략이 있는 경우 상세히 기재

별 첨 : 기술평가 실적요약서 및 증빙사본

※ 해당 실적이 있는 경우에만 작성하여 제출(최근 3년 이내의 실적)

(별 첨)

기술평가 실적 요약서

1. 기술평가 실적

연번	평가 기술명	평가의뢰자	평가유형	평가용도	평가금액	신청기관 역 할
1	(예시) 바이오연료용 생산기술	OO대학	기술가치평가 기업가치평가	기술이전거래 현물출자	OO백만원 2/5 등급 BBB등급	총괄 수행 OO기관과 공동 수행

※ 해당 기술명, 기술보유자, 평가용도, 평가금액, 신청기관의 역할 등 상세히 기재

※ 평가유형은 기술가치평가, 기술력평가, R&D경제성평가 등이며, 간이평가, R&D 심사용 및 내부심사용(예: 이노비즈기업 및 벤처기업 확인)은 제외함

※ 총 10건 이내로 평가유형(기술가치평가․기술력평가)별 대표적 평가실적을 별첨 제출

단, 기술평가에 관한 비밀유지가 필요한 경우 평가의뢰자의 실명 등 비밀유지와 관련한 내용을 삭제한 사본 제출 가능

[별지 제3호]        기술평가기관 지정 현장 실태조사서

신청기관명 :                                 일 자 :

항목	조사내용		조사결과	실사의견
전문 인력	○ 자격증 소지자 수(상근) - 기술거래사,변호사,변리사,회계사,기술사 ○ 기술평가 수행 전문인력 수(상근) - 기술평가업무 5년 이상 종사자
기술평가 모델	○ 기술평가모델 구비 여부 - 기술가치평가, 기술력평가 등 평가모델 구비 여부
정 보 망 및 운영현황	○ 기술평가 정보망 보유 운영 - 관련 홈페이지 보유 및 운영 등
종합의견
실태조사자 :		면담자 : (서명)

[별지 제4호]

지정자문위원회 종합검토의견서

일 시 : 2024.  .   .

신청기관
신청구분	기술평가기관

자문결과	□ 지정 적격 □ 지정 부적격 (종합평가점수 : )
자문위원회 종합의견

지정자문위원장 :                 (인)

기술평가기관 지정자문위원 개별 평가표

신청기관명:

구분	평가항목 (가중치)			평가지표	평가등급 (해당란에 ∨표)
					매우 우수 (5)	우수 (4)	보통 (3)	미흡 (2)	매우 미흡 (1)
사업 추진 여건 (50)	전문인력 (20)		(1)	○기술평가 전문인력 총 수 -14명이상-5, 12명이상-4, 10명이상-3	5	4	3	2	1
			(3)	○전문인력의 우수성	15	12	9	6	3
	평가모델 (20)		(2)	○기술평가모델 구축 정도	10	8	6	4	2
			(2)	○기술평가모델의 우수성	10	8	6	4	2
	정보 시스템(10)			○기술평가 관련홈페이지 구축․운영정도 및 효용성	10	8	6	4	2
사업 계획 (50)	사업목표 (20)	(2)		○목표설정의 적정성 및 명확성	10	8	6	4	2
		(2)		○연도별 추진목표의 구체성 및 타당성	10	8	6	4	2
	추진내용 및 전략 (30)	(3)		○목표달성을 위한 상세 활동내역의 적정성	15	12	9	6	3
		(3)		○추진전략의 구체성 및 실현가능성	15	12	9	6	3
참 고				○기술거래사 보유의 경우 1명당 1점의 가산점 부여 (최대 3점 한도)
종합의견
평점					점

2024.  .   .

위 원 :                  (서명)