< 별첨 >

대한민국 기술사업화 자문단 신청서
※ 지원 분야코드

* 정책보좌(1), 기술지원(2), 기업컨설팅(법률(3-1), 회계(3-2), 마케팅(3-3)), 기술금융(투자(4-1), 융자보증(4-2), M&A(4-3)), 기술자산인프라(IP서비스(5-1), 기술평가(5-2), 인력양성(5-3)) 중 선택기입

사 진 *반드시 부착 요망	성 명	한글			생년월일
		한자
	현주소
	E-Mail
	전화			휴대전화

학력사항	기 간			학 교 명	소재지	전 공(학위명)	졸업구분
	년 월	∼	년 월	고등학교
	년 월	∼	년 월	대학교
	년 월	∼	년 월	대학원		(석사)
	년 월	∼	년 월	대학원		(박사)

자격	자격명	취득일자	자격명	취득일자

경력사항	근 무 기 간			근무기관명	직 위	주요담당업무
	년 월	∼	년 월
	년 월	∼	년 월
	년 월	∼	년 월
	년 월	∼	년 월
	년 월	∼	년 월
	년 월	∼	년 월
	년 월	∼	년 월

※ 주요사항을 기술하되, 공간이 부족할 경우 해당 양식을 확장하여 기술(이하 동일)

수상경력	일 자	상 명	수여기관

□ 기술사업화 관련 주요 활동내용 및 역할 (중요도 순 작성)

※ 과제형태일 경우에는 과제명과 수행기간을 명기

위 기재 사항은 사실과 틀림이 없습니다.

2014년    월     일

작성자 :              (서명)

* 접수 시 제목예시) 대한민국 기술사업화 자문단 신청(3-1, 법률)