녹색인증 유공자 신청서(개인)

접수번호	(미기입)		접수일자	2023년 월 일

소 속 기관	업체(기관)명		(사업자등록증과 동일하게 기재)	대표자명
	사업자등록번호			법인등록번호
	산재보험성립번호			홈페이지주소
	설립일자			자본금	백만원
	주생산품목			업 종
	소재지	본사	(우편번호)
		공장	(우편번호)

유공자	성 명	(한글)		연락처(휴대폰)
		(영문)		E-Mail
	주민등록번호	-		나이		(만 세)
	직장주소	(우편번호)
	소속(직업)		직위(직급)		근무기간(공적기간)
					년 월(총 개월)

담당자	성명		E-Mail
	전화		휴대전화
	소속/직위		팩스

상기 내용으로 녹색인증 유공자 포상을 신청합니다.

붙임 : 1. 공적조서, 2. 정부포상동의서, 3. 기관추천서, 4. 공적 증빙자료

5. 경력(재직)증명서 (별도파일제출 요망)

2023 년     월     일

신청인                 (인)

신청기관 대표자 또는 확인자                 (인)

한국산업기술진흥원장 귀하

붙임 1		녹색인증 유공자 공적조서(개인)

녹색인증 유공자 공적조서(개인)

사진			성명	(한글) (한문) (영문)
			소속기관			직위
			주민등록번호			공적기간	년 월
			과거 포상기록 (해당사항표시)	□훈장 □포장 □표창		년 월 일	발급처
				□훈장 □포장 □표창		년 월 일
				□훈장 □포장 □표창		년 월 일
학력사항	기간			학교명	전공			학위
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
경력사항	기간			근무처	부서			직위
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
사업장 현황		사업장명		사업장 소재지(도로명 주소 표기)
공적 상세기술서 (3페이지 내외로 작성)
※ 과거 포상기록 등 허위 사실이나 중대한 오류가 발견될 경우「상훈법」및 「정부포상업무지침」등 관련 법령 및 규정, 지침 등에 따라 추천제한 될 수 있음을 알려 드립니다. ※ 산재번호 관련, 추천대상이 대표자일 경우 단위사업장 모두 기재, 임원 이하는 해당 사업장만 기재 ※ 최근 2년 이내 타 기업체 근무경력이 있는 경우 해당 기업체 산재번호도 기재

붙임 2		정부포상 동의서

정부포상 동의서

❏ 포상 후보자

성명
기업(기관)명
직위(급)

상기 본인은 아래와 같이「2023년 녹색인증 유공자 포상」 심사와 관련하여 정보제공에 적극 협조하겠으며 이를 위반할 시에는 신청서 반려 및 포상 신청 제한 등을 받을 수 있음에 동의하며, 향후 시상관련 민원이 야기되거나 「정부포상업무지침」상의 신청제한 및 취소 사유에 해당되어 시상이 철회 또는 취소될 경우 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다.

1. 금번 접수한 신청서 및 구비서류에는 허위 사실이 없음을 확인하며 평가과정에서 심사위원회의 추가 자료의 제출 등의 요구가 있을 경우 적극 협조하겠습니다.

2. 금번 접수한 신청서 및 구비서류의 내용을 심사위원회에 제공하고 평가목적으로 사용하는 것에 대하여 동의합니다.

3. 금번 접수한 신청서 및 구비서류에는 허위 사실이 있을 경우 시상이 취소될 수 있음에 동의합니다.

4. 본인은 정부포상업무지침의 추천제한 사유에 해당되지 않음을 충분히 확인하였으며, 향후 이에 해당되는 사실이 밝혀지는 경우 포상의 취소 등 정부포상과 관련한 어떠한 불이익도 감수하겠습니다.

	< 개인정보 제공 동의 >
개인정보호법 제15조에 따라 개인정보 수립 및 이용에 따른 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우에는 정부포상 추천이 제한될 수 있습니다. 1. (개인정보의 수집․이용 목적) 정부포상 후보자에 대한 범죄경력 조회 등 추천제한사유 해당여부 확인, 포상 후보자 공개검증 및 공적심사, 정부포상 결정․취소 시 관보게재, 정부포상 취소사유 해당여부 확인, 상훈수여증명서 발급 및 훈장 재교부 2. (수집하려는 개인정보의 항목) 성명, 주민등록번호, 주소, 직업, 소속, 직위 및 직급(계급), 공적내용, 공적요지, 주요경력, 군번(군인의 경우), 국적(외국인의 경우) 3. (개인정보의 처리 및 보유 기간) 서훈기록부는 영구, 기관별 포상추천서 및 상훈 민원신청서는 5년간 처리 및 보유 < □ 개인정보 제공에 동의합니다. / □ 개인정보 제공에 동의하지 않습니다. >

2023 년    월    일

신 청 인:             (서명 또는 직인)

붙임 3		기관추천서

녹색인증 유공자 포상 추천서

추천인	성 명 (단체명)		관 계	(피추천인의)
	주 소		e-mail
	전 화		휴대전화
피추천인 (포상후보자)	성 명 (단체명)		생년월일
	주 소		근무처 (직업)
	전 화	(자택) (사무실)	휴대전화
	주요경력 (기간)	· ( ~ ) · ( ~ ) · ( ~ ) 현 ( ~ )
공적내용

《 추천시 유의사항 》

① 피추천인(포상후보자)의 성명, 주민번호, 주소, 근무처, 전화번호(자택‧사무실) 등 인적사항과, 주요경력, 공적내용을 최대한 자세히 기록

② 추천인과 피추천인의 성명이 실명이 아닌 경우 또는 주소․연락처 등이 부정확 하여 연락이 닿지 않을 경우에는 처리되지 않을 수 있음

③ 피추천인의 성명, 경력 및 공적내용 등은 해당자가 포상 대상자로 선정될 경우 일반인에 공개됨

④ 피추천인의 공적사항 증빙자료(사진, 관련서류, 언론보도 등)는 추천 시에는 제출할 필요가 없으며, 추후 공적사실에 대한 확인요청이 있을 때 제출하면 됨

⑤ 후보자가 자신을 직접 추천할 수는 없으며, 추천인은 피추천인으로부터 추천받았다는 사실을 알고 있어야 함

붙임 4		공적 증빙자료

공적 증빙자료 목록

첨부 서류

첨부1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

◆ 함께 제출하는 첨부서류의 일련번호를 설정하고 목록을 기재하여주십시오.

◆ 어떤 내용에 대한 첨부 서류인지 알 수 있도록 신청서 본문의 해당 내용과 같은 형식으로 표시해 주십시오.

◆ 기재된 첨부서류는 압축하여 한 파일로 제출하여 주십시오.