[별지서식 1]

산업별 인적자원개발협의체 유공자 포상 신청서

기관현황	기 관 명					대 표 자			(한글)
	주 소	( - ) TEL :
	규 모	□대기업 □중견기업 □중소기업 □연구소 □대학 □협단체 □기타
	업 종					종업원수			명
	생산품목					설립일자			년 월 일
	법인등록번호	-				사업자등록번호
	상장여부	□상장 □비상장				상장 기업은 외부회계감사의견서 첨부
유공자	성 명	(한글) (한자) (영문) □ 총괄책임자 여부
	국 적					주민등록번호			-
	주 소	( - )
	근무부서					현 직 위			(임원: 여, 부)
	전화번호					이동전화
	팩스번호					E-mail
	수공기간	년 월 ~ 년 월 (총 년 개월)
담당자	소 속					부 서
	직 위					성 명
	전화번호					이동전화
	팩스번호					E-mail
국가연구개발사업 참여제재 여부(해당사항 있는 경우 반드시 기재)
제재시작일 (제재예정일 포함)			제재종료일 (제재예정일 포함)				제재사유
과거 포상기록 (훈장․포장․표창별로 기록)
년 월 일			내 용				년 월 일			내 용
본 신청서에 기재된 사항은 사실과 일치함을 서약하며 2023년도 산업별 인적자원개발협의체 유공자 포상에 신청(추천)합니다. 첨부. 공적조서, 동의서, 회계감사의견서(2022년 해당시) 각 1부
2023년 월 일
				기 관 명
				기 관 장				(인)
산업통상자원부장관 귀하

※ 본 신청서의 기재사항 중 허위사실이 발견될 경우 추후에라도 포상을 철회할 수 있음

[별지서식 2]

공  적  조  서

□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

성 명					(한 자)
주민등록 번 호	-				(3) 군번 (군인의 경우)
국 적	대한민국
주 소
직 업			소 속
직 위			등급 (직급․계급)					근무기간
								년 월
공적요지(50자 내외)
추천훈격		장관표창		추천순위
조 사 자
소 속						직 위
직 급						성 명
위 기록이 틀림없음을 확인합니다. 2023년 월 일
추 천 인 (인)

* 추천기관의 인사 또는 소속 부서의 부서장급 이상인 자가 작성

국가연구개발사업 참여제재 여부(해당사항 있는 경우 반드시 기재)
제재시작일 (제재예정일 포함)	제재종료일 (제재예정일 포함)	제재사유
과거 포상기록 (훈장․포장․표창별로 기록)
년 월 일	내 용	년 월 일	내 용
주 요 학 력 및 경 력
년 월 일	이 력	년 월 일	이 력
공 적 사 항
* 추상적인 표현, 미사여구의 사용을 지양하여 구체적으로 작성 바랍니다. * 관련 증빙이 있을 경우 첨부하여 주시기 바랍니다. * 부족 시 별지 사용 가능합니다.

[별지서식 3]

장관표창에 대한 동의서

(장관표창 후보자용)

□ 장관표창 후보자

성 명
소속(주소)		직 위(급)

위 본인은 산업별 인적자원개발협의체 유공자에 대한 산업통상자원부 장관표창 후보자로 추천되는 것에 대하여 동의하며, 다음 사항을 엄숙히 서약합니다.

1. 본인은 장관표창 추천제한 사유에 해당되지 않음을 충분히 확인하였으며, 향후 이에 해당되는 사실이 밝혀지는 경우 포상의 취소 등 장관표창과 관련한 어떠한 불이익도 감수하겠습니다.

※ 아래의 ʻ신고의무 사항ʼ을 알면서도 미신고하여 정부포상이 수여된 경우 취소될 수 있음

▪ 신고의무 사항

○ 과거 형사처벌을 받은 사실이 있는지 여부

○ 경찰･검찰의 조사(수사)를 받게 된 경우

○ 형사사건으로 기소된 경우

○ 감사원 또는 감사부서의 조사를 받게 된 경우

○ 징계 또는 불문경고 처분을 받은 경우(공무원만 해당)

2. 산업통상자원부의 공적심사 등 법령절차에 따라 장관표창 대상자가 결정될 경우 이에 대하여 어떠한 이의도 제기하지 않고 따르겠습니다.

2023.   .   .

성명              (서명)

[별지서식 4]

개인정보 수집·이용 동의서

(장관표창 후보자용)

	< 개인정보 제공 동의 >
개인정보보호법 제15조에 따라 개인정보 수집 및 이용에 따른 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우에는 장관표창 추천이 제한될 수 있습니다. 1. (개인정보의 수집·이용 목적) 장관표창 후보자에 대한 추천 제한사유 해당여부 확인, 공개검증 및 공적심사, 장관표창 취소사유 해당여부 확인 2. (수집하려는 개인정보의 항목) - 개인정보 항목 : 성명(단체명, 한자), 주소, 직업, 소속, 직위 및 등급(직급,계급), 근무기간, 공적요지, 주요경력, 군번(군인의 경우), 국적, 과거포상 - 민감정보 항목 : 징계, 형벌 (해당 시에 수집·이용) 3. (개인정보의 처리 및 보유 기간) 표창기록부는 영구, 표창추천서 및 상훈 민원신청서는 5년간 처리 및 보유

위와 같이 2023. . .일 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?
□ 동의합니다.	□ 동의하지 않습니다.	성명	(서명)
위와 같이 2023. . .일 민감정보(해당 시)를 수집·이용하는데 동의하십니까?
□ 동의합니다.	□ 동의하지 않습니다.	성명	(서명)

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위와 같이 2023. . .일 고유식별정보(주민등록번호)를 수집·이용하는데 동의하십니까?
□ 동의합니다.	□ 동의하지 않습니다.	성명	(서명)