【별지 제1호 서식】

산업기술국제협력 유공자 포상 신청서

포상명	산업기술국제협력 산업부 장관 포상

성명	(한글)		연락처(휴대폰)
	(영문)		E-Mail
주민등록번호	-		나이		만 세
집주소	(우편번호)
직장주소	(우편번호)
소속(직업)		직위(직급)		근무기간(수공기간)
				년 월(총 개월)

학력 사항	수학기간(년,월)	학교명	전공	학위
경력 사항	근무기간(년,월)	소속	직무	직급

과거 포상기록 (훈장, 포장, 표창 기록)	년 월 일	종류(내용)

상기 내용으로 산업기술국제협력 유공자 포상을 신청합니다.

붙임 :  1. 공적조서, 2. 정보이용동의서, 3. 공적 증빙자료(필요시)

2025년     월     일

신청인                 (인)

한국산업기술진흥원장 귀하

【별지 제2호 서식】

공  적  조  서

□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

성 명	○○○			(한 자)
주민등록 번 호	-			(3) 군번 (군인의 경우)
국 적	대한민국
주 소	○○시 ○○구
직 업			소 속
○○○			○○○
직 위			직급․계급				근무기간(수공기간)
○○○			○○○				년 월
공적분야			산업기술국제협력사업 연구개발 우수 수행자 산업기술국제협력사업지원기관 유공자 中 택 1
공적요지(50자 내외)
- 산업기술국제협력과 관련한 근무기간(수공기간)과 공적요지 작성 - 조사자: 신청자 본인 혹은 소속 기관(단체)부서장 - 추천관: 각 기관(단체) 대표자 혹은 인사담당 임원
추천훈격		산업통상부장관 표창		추천순위		1순위
조 사 자
소 속		○○○			직 위		○○○
직 급		○○○			성 명		○○○
위 기록이 틀림없음을 확인합니다. 2025년 월 일
추 천 관 (인)

국가연구개발사업 참여제재 여부(해당사항 있는 경우 반드시 기재)
제재시작일 (제재예정일 포함)	제재종료일 (제재예정일 포함)	제재사유
과거 포상기록 (훈장․포장․표창별로 기록)
년 월 일	내 용	년 월 일	내 용
주 요 학 력 및 경 력
년 월 일	이 력	년 월 일	이 력
공 적 사 항
※ 가장 중요한 공적을 우선순위로 하여 개조식으로 작성하되, 아래 유의사항을 참고하시기 바랍니다. ㅇ 공적내용은 전문가심사, 산업통상부 심의자료로 사용되며, 심사기준을 참고하여 6하 원칙에 의거 구체적으로 작성하시기 바랍니다. ㅇ 추상적인 표현이나 미사여구의 사용을 지양하여 주시기 바라며, 추진실적은 가능한 정량화(계량화, 수치화)하여 작성하여 주십시오. ㅇ 개인의 경우, 소속기관(단체)의 전체성과가 아닌 직접적인 업무관련성 여부 및 실제 기여한 정도를 바탕으로 객관적인 성과를 기재 부탁드립니다. ㅇ 가급적 다음 페이지의 (예시)와 같은 형식을 준수하여 작성하여 주십시오. (예시) 1. 주요공적 1의 제목(1~2줄 내외로 간략하게 개조식으로 작성) ㅇ (공적 세부내용1) 6하 원칙에 의거하여 작성하되, 심사기준(업적의 양적 정도와 질적 우수성, 000사업 참여도, 업적의 기대효과 등)을 참고하여 세부내용 작성 - (정량실적 제시) (예) 최근 3년간 AA : (‘18)00명→ (’19)00명→ (‘20)00명 - (정성성과 제시) ㅇ (공적 세부내용2) 2. 주요공적 2의 제목 ㅇ (공적 세부내용1) - ㅇ (공적 세부내용2) -

【별지 제3호 서식】

장관표창에 대한 동의서

□ 장관표창 후보자

성 명
소속(주소)		직 위(급)

위 본인은 2025년 산업기술국제협력 유공자 포상에 대한 산업통상자원부 장관표창 후보자로 추천되는 것에 대하여 동의하며, 다음 사항을 엄숙히 서약합니다.

1. 본인은 장관표창 추천제한 사유에 해당되지 않음을 충분히 확인하였으며, 향후 이에 해당되는 사실이 밝혀지는 경우 포상의 취소 등 장관표창과 관련한 어떠한 불이익도 감수하겠습니다.

2. 산업통상자원부의 공적심사 등 법령절차에 따라 장관표창 대상자가 결정될 경우 이에 대하여 어떠한 이의도 제기하지 않고 따르겠습니다.

2025 .   .   .

성명              (서명)

【별지 제4호 서식】

개인정보 수집․이용 동의서

			< 개인정보 제공 동의 >
개인정보보호법 제15조에 따라 개인정보 수집 및 이용에 따른 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우에는 장관표창 추천이 제한될 수 있습니다. 1. (개인정보의 수집·이용 목적) 장관 표창 후보자에 대한 추천 제한사유 해당여부 확인, 공개검증 및 공적심사, 장관표창 취소사유 해당여부 확인 2. (수집하려는 개인정보의 항목) - 개인정보 항목 : 성명(단체명, 한자), 주소, 직업, 소속, 직위 및 등급(직급, 계급), 근무기간, 공적요지, 주요경력, 군번(군인의 경우), 국적, 과거포상 - 민감정보 항목 : 징계, 형벌 (해당 시에 수집․이용) 3. (개인정보의 처리 및 보유 기간) 표창기록부는 영구, 표창추천서 및 상훈 민원신청서는 5년간 처리 및 보유
위와 같이 2025. . .일 개인정보를 수집․이용하는데 동의하십니까?
□ 동의합니다.		□ 동의하지 않습니다.		성명		(서명)
위와 같이 2025. . .일 민감정보(해당 시)를 수집․이용하는데 동의하십니까?
□ 동의합니다.		□ 동의하지 않습니다.		성명		(서명)
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