녹색인증 유공자 신청서(기업)

접수번호 (미기입)			접수일자	2025년 월 일

소 속 기관	업체(기관)명		(사업자등록증과 동일하게 기재)	대표자명
	사업자등록번호			법인등록번호
	산재보험성립번호			홈페이지주소
	설립일자			자본금	백만원
	주생산품목			업 종
	소재지	본사	(우편번호)
		공장	(우편번호)

기업(기관)구분	□ 대학 □ 기업(대기업/중견/중소/벤처) □연구소
구분	매출액	수출액	연구개발비	비고
2024년
2023년
2022년

담당자	성명		E-Mail
	전화		휴대전화
	소속/직위		팩스

상기 내용으로 녹색인증 유공자 포상을 신청합니다.

붙임 : 1.공적조서, 2.정부포상동의서,

3.기타 첨부서류(최근 2년간 재무제표 포함),

4.사업자등록증사본(최근 3개월 이내, 별도파일제출 요망)

2025년     월     일

신청업체(기관)명                대표자           (인)

한국산업기술진흥원장 귀하

붙임 1		녹색인증 유공자 공적조서(기업)

녹색인증 유공자 공적조서(기업)

1. 업체(기업) 정보

신청 녹색기술 정보	기술 명칭	◆ 보유한 녹색기술인증이 여러 개일 경우, 대표적인 기술 한 개만 기재하여 주십시오.
	기술 분야	[ 가술분류 : , 코드 : ] ◆ ‘녹색인증제 운영요령의 별표1. 인증대상 녹색기술’를 참고하여 소분류 및 분류번호를 기재해 주십시오.

주요 관련제품과

시장 점유율

제품명	세계시장 점유율	국내시장 점유율	미확인
	%	%	□
	%	%	□
	%	%	□

◆ 기업의 주요 제품명 및 시장 점유율을 상위 3개만 기재해 주십시오.

◆ 3개 이내 범위에서 대표적인 제품과 시장점유율을 기재하되 파악이 되어 있지 않다면 '미확인'에 체크해 주십시오. 출품 녹색기술이 아닌 기업(기관)기준으로 작성해주십시오.

자본금

백만원

종업원

명 ◆ 종업원수는 전체 사업장에 대한 상근 근로자를 기준으로 합니다.

전년도매출액

백만원 ◆ 출품 녹색기술이 아닌 기업(기관)기준으로 작성해주십시오.

전년도수출액

백만원 ◆ 출품 녹색기술이 아닌 기업(기관)기준으로 작성해주십시오.

자체 연구소

연구소 명칭	인증번호
	제 호

◆ 산업기술진흥협회에 등록된 경우에는 명칭과 인증서 번호를 기재합니다.

공인 연구소가 없으면 기술개발 전담 조직의 명칭을 기재하면 됩니다.

2. 신청녹색기술 개요

신청녹색기술 명칭

개발책임자

소속		이름		연락처
		직책		휴대폰

◆ 신청녹색기술(제품)의 개발을 지휘한 실질적인 책임자를 기재하십시오.

투입 인력

명

개발 기간

년   월   일  ～        년   월   일

◆ 기획시작일 부터 최종 기술개발일 까지를 기재해야 합니다.

개발 비용

ㅇ 총            백만원

ㅇ 조달방법 : 자체 또는 외부(정부/지자체/대학/타기업 등)

ㅇ 조달비율 : 자체 00% + 정부 00% (예 : 자체 30%+정부 70%)

◆ 신청하는 녹색기술에 투입된 자금만 기재하십시오.

시장출시일

(기술이전일)

년   월   일

◆ 제품일 경우 첫 판매일을, 기술일 경우 기술이전일을 기재하시면 됩니다.

세금계산서 등 입증자료를 [첨부]해 주십시오.

녹색인증

현황

인증구분	인증 기술(제품)명	인증(확인)번호	비고	증빙번호

◆ 신청한 기술과 관련한 최근 3년간 (신청일 기준) 녹색인증 실적을 기재해 주십시오.

◆ 인증구분은 녹색기술, 녹색기술제품, 녹색전문기업, 녹색사업으로 기재해 주십시오

◆ 증빙번호 : 증빙자료 사본에 일련번호 기입 후 해당번호를 기재해 주십시요

◆ 제출한 실적에 한해 인정됩니다.(확인 후 추가인정 없음)

개발배경과 동기	◆ 10줄 내외로 핵심 내용만 기재합니다.
녹색기술의 핵심요지	◆ 10줄 내외로 핵심 내용만 기재합니다.
기술개발 기여도	◆ 본 녹색기술이 공동개발 또는 기술도입인 경우 귀 기관이 주도적으로 수행한 기술개발 내용 및 참여율을 구체적으로 기재합니다.
파급효과	◆ 본 녹색기술(제품) 개발의 파급효과 등에 관해 10줄 내외로 핵심 내용만 기재합니다.
기술(제품) 사진	◆ 기술(제품)사진을 JPG파일로 변환하여 첨부하시기 바랍니다.

3. 신청 녹색기술(제품)의 세부 내용

	◆ 할당된 기재범위를 벗어나지 않는 범위 내에서 최대한 핵심내용을 기재해 주십시오. ◆ 아래 주석을 읽어보고 기재하시기 바랍니다. ◆ 가급적 정량적 수치를 중심으로 기술하고 근거자료는 첨부해 주십시오. ◆ 통계 등의 자료를 인용할 경우에는 출처를 밝혀 주십시오. ◆ 기업(기관)의 성격에 따라 부득이한 경우 공란으로 처리하셔도 됩니다. ◆ 첨부자료가 있을 시 주석으로 표기 후 [붙임3]에 기재하시기 바랍니다. (예시) [첨부3]산업재산권 리스트 및 증빙자료

01. 기술의 가치	경쟁력
기술의 우수성	□세계최고, 최초 / □세계최고에 근접 / □수입대체 □국내최고 / □국내최초 / □기타( )
	◆ 해당항목에 체크하고, 그렇게 판단하는 주관적, 객관적 근거를 10줄 이내로 기술하십시오. ◆ 제품 카달로그, 제품시험 성적서, 기타 기술(제품)의 우수성을 설명할 수 있는 요약 자료 및 내외부 근거자료(전문기관의 인증, 평가, 언론보도 등)를 [첨부]하셔도 됩니다.
기술적 난이도	◆ 출품기술 개발의 복잡성, 난이도, 타사의 모방가능성 등을 5줄 내외로 기술하십시오.

01. 기술의

가치

관련 실적(지식재산권, 인증, 수상 등)

지식재산권

실적

> 지식재산권 실적

종류	등록번호	등록(출원) 기술명	소유권자	비고	증빙번호

◆ 해당 녹색기술 관련 지식재산권 출원, 등록 실적을 기재하십시오.

◆ 공동등록의 경우 소유권자에 모두 기재해 주십시오.

◆ 증빙번호 : 증빙자료 사본에 일련번호 기입 후 해당번호를 기재해 주십시요

◆ 제출한 실적에 한해 인정됩니다.(확인 후 추가인정 없음)

국내외 인증 및

수상실적

> 국내외 기술인증 및 수상 실적

인증(포상)명	인증국가	인증(수상) 기술명	인증기관	인증기관 구분 (정부 or 민간)	비고	증빙번호

◆ 신청한 녹색기술과 관련한 최근 3년간 (신청일 기준) 각종 인증 및 수상 실적을 기재해 주십시오.

◆ 리스트가 10개가 넘을 경우 [첨부]에 별도 리스트 작성을 해주십시오.

◆ 증빙번호 : 증빙자료 사본에 일련번호 기입 후 해당번호를 기재해 주십시요

◆ 제출한 실적에 한해 인정됩니다.(확인후 추가인정 없음)

기타

수상경력

> 기타 수상경력

포상일시	포상 사유	포상명	주최기관

◆ 기업(기관) 또는 대표자 명의로 최근 3년 동안 포상 받은 현황을 5개 이내로 기재하십시오.

단, 신청녹색기술과 관련되는 포상은 제외해 주십시오. 증빙자료 사본을 [첨부] 해주십시오

02. 기술의 사업화	성과 창출

매출액 및 고용창출

> 매출액 및 시장점유율

연도		2021년	2022년	2023년	2024년
매출액	국내	백만원	백만원	백만원	백만원
	국외	백만원	백만원	백만원	백만원
	합계	백만원	백만원	백만원	백만원
시장 점유율	국내	%	%	%	%
	국외	%	%	%	%

◆ 표를 작성하시고, 국내 국외로 구분하여 신청 녹색기술(제품)의 매출액 및 시장점유율의

실적과 전망을 5줄 이내로 기술하십시오.

◆ 개발한 기술을 타 기업체 등에 이전하여 사업화한 경우는 사업화를 진행한 기업체에

대해 기재합니다.

> 고용창출

구분		2021년	2022년	2023년	2024년
전체 종업원 수		명	명	명	명
	신규 고용인원	명	명	명	명
녹색인증관련 종업원 수		명	명	명	명
	녹색인증 관련 신규 고용인원	명	명	명	명

◆ 표를 작성하시고, 이에 대한 세부사항을 최대한 자세히 작성하여 주십시오.

향후계획

> 향후계획

◆ 녹색기술로 인해 향후 가져올 경제적 성과(계약체결 및 신규고용 계획) 또는 향후 기술 사업화 계획에 대해 최대한 상세히 기재하십시오.

03. 정부정책 부합성	자원절감 및 탄소저감
자원절감	> 에너지자원 활용의 효율성과 절약성 ◆ 녹색기술이 적용된 녹색기술제품의 에너지절감효과를 5줄 이내로 기술하십시오
탄소저감	> 녹색성장기여도(온실가스/오염물질 배출 최소화) 등 ◆ 녹색기술이 적용된 녹색기술제품의 온실가스 및 오염물질 저감효과를 5줄 이내로 기술하십시오 (녹색기술제품의 판매수량과 제품당 에너지(CO2) 평균저감량을 곱하여 계산) * TOE(Ton of Equivalent) : 국제 에너지기구(IEA)의 석유환산톤 적용 전력(1Kwh 당 0.125) ** 국내기준(녹색인증 신청서 기준) 1kW 당 약 0.05Kg의 CO2 배출 ◆ 해당하는 녹색기술제품이 없을 시, 기술의 공정에 관한 효과를 기술하십시오.

4. 확인 및 유의 사항

신청 제한

형사처벌 등을 받은 자, 정부포상이 취소된 적이 있는 자, 산업안전보건법에 의하여 산업재해 등과 관련하여 명단이 공표된 사업장과 그 임원 등, 공정거래관련법 위반 법인 및 그 임원, 체불사업주, 고액·상습 체납, 사회적으로 지탄을 받는 자 등 행정자치부의 정부포상업무지침상의 추천 제한에 해당하는 자는 신청할 수 없습니다.

권리 보호

위 기재내용과 제출 자료가 제3자의 어떠한 권리도 침해하지 않고 있다는 것을 보장하며 만약 제3자의 지식재산권 등을 침해하는 행위로 한국산업기술진흥원이 입게 될 피해로부터 보호하겠습니까? □예 / □아니오

요건 심사

평가기관에서 요건심사를 위해 신청기업의 부도, 휴폐업, 채무불이행(3개월 이상 금융기관 연체), 완전자본잠식상태를 조회하는 것에 동의하십니까?  □예 / □아니오

제출 자료

제출되는 자료는 한국산업기술진흥원에서 평가목적으로 사용할 권한이 있다는데 동의하십니까? □예 / □아니오

추가 제출

평가과정에서 추가 자료의 제출, 설명 및 청취 등을 부탁하는 경우가 있습니다. 이에 협조하시겠습니까? □예 / □아니오

신청 제한

- 결산기준 업력이 2년 이상된 기업의 경우 최근 2년 결산 재무제표상 부채비율이      연속 500% 이상인 기업 또는 유동비율이 연속 50% 이하인 경우 신청이 제한됩니다.

- 기업의 경우 최근 결산 기준 자본전액잠식인 경우 신청이 제한됩니다.

◆ 부채비율=(부채총계/자본총계)X100%  /  ◆ 유동비율=(유동자산/유동부채)X100%

확인 및 동의

위 내용이 사실임을 확인하며 동의하시겠습니까? □예 / □아니오

작성자

(실무담당자)

이름		부서		직위
전화		FAX		휴대폰
E-mail

◆ 포상사업과 관련된 실무담당자의 연락처를 기재하시면 됩니다.

현장평가

대상지

> 현장평가 대상지 주소 :

> 현장평가 연락처(담당자) :                                            (         )

◆ 현장평가(기술구현 현장확인 및 서류체크, 사실관계 확인 등)를 갈 경우 가능한 주소를
기입해주시기 바랍니다.

◆ 개발한 기술을 타 기업체 등에 이전하여 사업화한 경우는 사업화를 진행한 기업체에 대한
방문도 필요합니다.

붙임 2		장관표창 동의서

장관표창에 대한 동의서

(장관표창 후보자용)

□ 장관표창 후보자

성 명
소속(주소)		직 위(급)

위 본인은 산업통상자원부 장관표창 후보자로 추천되는 것에 대하여 동의하며, 다음 사항을 엄숙히 서약합니다.

1. 본인은 장관표창 추천제한 사유에 해당되지 않음을 충분히 확인하였으며, 향후 이에 해당되는 사실이 밝혀지는 경우 포상의 취소 등 장관표창과 관련한 어떠한 불이익도 감수하겠습니다.

※ 특히, 아래의 ʻ신고의무 사항ʼ을 알면서도 미신고하여 장관표창이 수여된 경우 「상훈법」제8조 제1호의 ‘서훈 공적이 거짓으로 밝혀진 경우’에 해당하는 것으로 간주하여  취소될 수 있음

▪ 신고의무 사항

○ 과거 형사처벌을 받은 사실이 있는지 여부

○ 경찰･검찰의 조사(수사)를 받게 된 경우

○ 형사사건으로 기소된 경우

○ 감사원 또는 감사부서의 조사를 받게 된 경우

○ 징계 또는 불문경고 처분을 받은 경우(공무원만 해당)

2. 산업통상자원부의 공적심사 등 법령절차에 따라 장관표창 대상자가 결정될 경우 이에 대하여 어떠한 이의도 제기하지 않고 따르겠습니다.

2025.   .   .

성명              (서명)

붙임 3		개인정보 수집·이용 동의서

개인정보 수집·이용 동의서

(장관표창 후보자용)

	< 개인정보 제공 동의 >
개인정보보호법 제15조에 따라 개인정보 수집 및 이용에 따른 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우에는 장관표창 추천이 제한될 수 있습니다. 1. (개인정보의 수집·이용 목적) 장관표창 후보자에 대한 추천 제한사유 해당여부 확인, 공개검증 및 공적심사, 장관표창 취소사유 해당여부 확인 2. (수집하려는 개인정보의 항목) - 개인정보 항목 : 성명(단체명, 한자), 주소, 직업, 소속, 직위 및 등급(직급,계급), 근무기간, 공적요지, 주요 학력 및 경력, 군번(군인의 경우), 국적, 과거포상 - 민감정보 항목 : 징계, 형벌 (해당 시에 수집·이용) 3. (개인정보의 처리 및 보유 기간) 표창기록부는 영구, 표창추천서 및 상훈 민원신청서는 5년간 처리 및 보유

위와 같이 2025. . .일 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?
□ 동의합니다.	□ 동의하지 않습니다.	성명	(서명)
위와 같이 2025. . .일 민감정보(해당 시)를 수집·이용하는데 동의하십니까?
□ 동의합니다.	□ 동의하지 않습니다.	성명	(서명)

	< 고유식별정보(주민등록번호) 제공 동의 >
개인정보보호법 제15조에 따라 개인정보 수집 및 이용에 따른 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우에는 장관표창 추천이 제한될 수 있습니다. 1. (개인정보의 수집·이용 목적) 장관표창 후보자에 대한 추천제한사유 해당여부 확인, 공개검증 및 공적심사, 장관표창 취소사유 해당여부 확인, 상훈수여증명서 발급 2. (수집하려는 고유식별정보 항목) 주민등록번호 3. (수집근거) 정부 표창 규정 제27조(대통령령 제31380호) 4. (개인정보의 처리 및 보유 기간) 표창기록부는 영구, 표창추천서 및 상훈 민원신청서는 5년간 처리 및 보유

위와 같이 2025. . .일 고유식별정보(주민등록번호)를 수집·이용하는데 동의하십니까?
□ 동의합니다.	□ 동의하지 않습니다.	성명	(서명)

붙임 4		기타 첨부서류

기타 첨부서류 목록

첨부 서류

첨부1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

◆ 함께 제출하는 첨부서류의 일련번호를 설정하고 목록을 기재하여주십시오.

◆ 어떤 내용에 대한 첨부 서류인지 알 수 있도록 신청서 본문의 해당 내용과 같은 형식으로 표시해 주십시오.

◆ 기재된 첨부서류는 압축하여 한 파일로 제출하여 주십시오.