<별첨2> 신청서 - 단체부문

서식1		산업기술 정책금융 유공자 신청서		단체부문

접수번호	-(공란)		접수일자	년 월 일

포상분야	□기술이전·거래 □기술사업화(공공) □기술사업화(민간) □기술나눔

소 속 기관	업체(기관)명			대표자명
	사업자등록번호			법인등록번호
	산재보험성립번호			홈페이지주소
	공적기간		년 월 일(총 개월)	자본금	백만원
	주생산품목			업 종
	소재지	본사	(우편번호)
		공장	(우편번호)

기업(기관)구분	□ 대학 □ 기업(대기업/중견/중소/벤처) □연구소
구분	매출액	수출액	연구개발비	비고
2023년
2022년
2021년

담당자	성명		E-Mail
	전화		휴대전화
	소속/직위		팩스

상기 내용으로 산업기술 정책금융 유공자 포상을 신청합니다.

붙임 : 1. 공적조서, 2. 포상동의서, 3. 공적증빙자료

년     월     일

업체(기관)명  대표자           (인)

산업통상자원부 장관 귀하

서식2		산업기술 정책금융 유공자 공적조서		단체부문

업체(기관)명			규모		□ 대기업 □ 중견기업 □ 중소기업 □ 공공기관 □ 기타단체( )
설립일	년 월 일		종업원수		명
자산	백만원		자본금		백만원
기업인정현황 (복수 √)	□ 벤처 인증 □ 이노비즈 인증 □ 부품소재전문기업확인 □ 기타 ( )
기업부설연구소	□유 □무 (인증번호: )
연구개발인력	총 명 (박사 : 명, 석사 : 명, 학사 이하 : 명)
업종
경영현황 (단위:백만원)	구 분	2021년		2022년		2023년	당해연도(예상)
	매출액
	수출액
	자기자본비율	%		%		%	%
	총자본회전율	%		%		%	%
	영업이익률	%		%		%	%
	매출대비 R&D 투자비율	%		%		%	%
공적 상세기술서(3페이지 이내, 개조식으로 작성)
◆ 최근 3년 이내 가장 중요한 공적을 우선순위로 하여 작성하되, 추상적인 표현이나 미사여구의 사용을 지양하여 주시기 바랍니다. 추진실적은 가능한 정량화 하여 작성하여 주십시오.
※기업의 경우 규모에 해당사항 표시 ※기재한 사항은 증빙자료가 있는 경우에만 공적으로 인정됨

서식3		정부포상 동의서		단체부문

정부포상에 대한 동의서

(장관표창/원장표창 후보자용)

□ 포상 후보자

업체(기관)명
주 소

위 본인은 산업기술 정책금융 유공자에 대한 산업통상자원부 장관표창 후보자로 추천되는 것에 대하여 동의하며, 다음 사항을 엄숙히 서약합니다.

1. 본인은 장관표창 추천제한 사유에 해당되지 않음을 충분히 확인하였으며, 향후 이에 해당되는 사실이 밝혀지는 경우 포상의 취소 등 장관표창과 관련한 어떠한 불이익도 감수하겠습니다.

2. 산업통상자원부의 공적심사 등 법령절차에 따라 장관표창 대상자가 결정될 경우 이에 대하여 어떠한 이의도 제기하지 않고 따르겠습니다.

.   .   .

대표자 성명              (서명)

	< 개인정보 제공 동의 >
개인정보보호법 제15조에 따라 개인정보 수집 및 이용에 따른 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우에는 장관표창/원장표창 추천이 제한될 수 있습니다. 1. (개인정보의 수집·이용 목적) 산업기술 정책금융 유공자포상 후보자에 대한 추천제한사유 해당여부 확인, 공개검증 및 공적심사, 표창 취소사유 해당여부 확인, 상훈수여증명서 발급 2. (수집하려는 개인정보의 항목) 성명, 주민등록번호, 주소, 직업, 소속, 직위 및 직급(계급), 공적내용, 공적요지, 주요경력, 군번(군인의 경우), 국적(외국인의 경우) 3. (개인정보의 처리 및 보유 기간) 표창기록부는 영구, 표창추천서 및 상훈 민원신청서는 5년간 처리 및 보유 < □ 개인정보 제공에 동의합니다. / □ 개인정보 제공에 동의하지 않습니다. >

서식4		산업기술 정책금융 유공자 포상 추천서		단체부문

포상분야	□정책자금 융자	□정책자금 투자
	□기술보증	□기술평가

기관	업체(기관)명		대표자명
	사업자등록번호		설립일자
	주생산품목		업 종

추 천 내 용

※ 주요 공적내용 요약 작성(70자 이내, 간결·명료하게 작성)

위와 같이 2024년도 산업기술 정책금융 유공자 포상 후보자로 추천합니다.

년     월     일

업체(기관)명:

대표자:                (인)

산업통상자원부 장관 귀하