< 서류작성 안내 및 서식 >

□ 유의 사항

◦ 신청서 내 기재된 담당자를 통해서만 관련 업무를 진행하며, 담당자 연락처 및 이메일 주소를 오기 없이 작성

ㅇ 공적조서의 과거포상 실적을 반드시 기재(단체표창, 개인표창)

- 수상연월일, 포상 훈격 및 부문을 정확히 기재

※ 훈·포장을 수상한 경우 기간에 관계없이 작성(중복수여·재포상 제한 등 확인용)

◦ 공적에 대한 오기, 누락 그리고 기재된 공적에 대한 입증자료 미첨부시 공적사항을 인정치 않음

◦ 증빙자료가 많을 경우, 각 제출 항목별 목차를 만들어 정리 요약하고 해당 증빙서류(스캔 파일등)를 나열하여 파일 생성

※ 분야별로 pdf로 변환하여 한 파일로 만들어 제출하는 것 추천

※ 증빙서류를 모아 압축하여 제출할 때는 반드시 파일명을 증빙내용과 맞게 제출

□ 제출서류 세부 작성요령

① [서식1-1] 포상 신청서(기업)

- [기업현황] : 사업자등록증 또는 법인등기부등본 상의 내용 그대로 기재

※ 기업명 표기의 임의 변경 금지 : 수상 대상으로 선정 시 상장에 기재됨

※ 사업장이 2개 이상일 경우 대표되는 사업장(본사)의 정보를 기재

- [기업세부정보] : 최근3개년 매출액, 수출액, 연구개발투자비 등

- [신청분야] : 신청자가 신청하는 분야 확인

- [업무담당자] : 포상 신청 관련 미비사항 및 의문사항에 대해 대응 가능한 실무담당자 정보를 기재

- [신청서 하단 날인] : 포상신청자의 소속기업명, 대표자(업무담당자 아님) 성명 기재 및 직인 날인 후 제출

② [서식1-2] 포상 신청서(개인)

- [포상신청자] : 포상을 받게 될 사람의 정보를 기재

※ 주민등록증등본상의 성함과 주민번호이며, 실거주하는 주소지를 기재

- [소속기업정보] : 소속된 사업장에 대한 정보

- [신청분야] : 신청자가 신청하는 분야 확인

- [업무담당자] : 포상 신청 관련 미비사항 및 의문사항에 대해 대응 가능한 실무담당자 정보를 기재

- [신청서 하단 날인] : 포상신청자의 소속기업명, 대표자(업무담당자 아님) 성명 기재 및 직인 날인 후 제출

③ [서식 2-1] 공적조서(기업)

- [단체명], [법인번호], [사업자등록번호] : 본사 기준

- [단체소재지] : 사업자등록증 또는 법인등기부등본 상의 주소 기재

- [연락처] : 연락가능한 담당자 및 실무자의 직통번호

- [대표자성명] : 사업자등록증 또는 법인등기부등본 상의 대표명 기재

- [수공기간] : 중견기업 성장 지원(업무담당) 수공기간 총합 기재

※ (예시) 기준일 : 2022년 10월 14일

시작일 : 2019년 08월 01일  →  수공기간 : 3년 02월 14일

- [공적요지] : 150자 이내로 작성

※ 전 공적을 한눈에 알아볼 수 있도록 압축하여 기재, 대표되는 부연 설명을 작성

※ 전문용어 사용을 지양, 일반 국민이 추천후보기업의 공적 내용을 이해할 수 있도록 작성

<예시>

국내최초 양극소재의 양산 성공

- 000000000 소재의 국산화

- 원가혁신 제품 00000의 개발 성공

- 국산화를 통한 수입대체 효과 00조원 이상 달성

- 세계 최고 수준의 핵심기술 개발로 국가기술경잭력 제고에 기여

중견기업 전용 한국형 제조혁신 방법론 개발

- 중견기업에 생산성혁신 모델을 보급하기 위하여 한국형 제조혁신방법론(KPS) 표준형을 개발하여 생산성혁신 파트너십 지원사업의 혁신도구로 활용

- [단체연혁] : 수공기간을 확인하는 주요내용이 되므로 연도별로 작성

- [과거 포상기록(훈·포장, 표창별)] : 포상기업이 동일 공적으로 과거에 포상을 받았는지 여부를 확인하기 위한 자료로 반드시 기재할 것

※ 정부포상(훈장, 포장, 대통령표창, 국무총리표창), 기타 정부기관(산업부장관표창) 포상순으로 기재(단체표창만 기재)

<과거 포상기록 작성 예시>
년 월 일	내 용	년 월 일	내 용
2012.04.01.	공정거래위원장 표창 (제00회 공정거래의 날)	2020.11.18.	금탑 산업훈장 (제00회 중견기업인의 날)

- [공적사항] : 객관적 사실(수치 위주)로 작성할 것(최소 2,000자 이상 작성, 매수 제한 없음)

※ 공적사항 작성내용이 심사에 반영되므로 사실적이고 구체적으로 작성

※ 반드시 2,000자 이상 기재

※ 표, 그림, 특수문자, 기호 등은 상훈포탈시스템에 입력불가

객관적 사실(수치위주로) 분량 제한 없이 작성	<공적사항 작성 예시>
ㅇ (제목) ...................................................................... - (내용) ..................................................................................... ㅇ 재무구조 개선을 통한 클린컴퍼니 지향 무차입경영 실천 - 차입금 상환목표 000억 대비 1분기 내 00.0%높은 진도율 달성으로, 차입금 조기상환을 통한 금리절감 효과 00억원 발생 ㅇ DTV, DVD 기록기기, 지상파 DMB, WCDMA, TFT-LCD 등 세계 수준 신제품과 DRAM, SRAM에 이어 FLASH에 이르기까지 반도체분야에서도 세계 최고 기술력 보유를 통해 국위선양에 기여 - 국내업체로서는 유일하게 미국 내에서 특허등록 0000기업으로 등록함으로써 국가 산업경쟁력 제고와 강화에 공헌

④ [서식 2-2] 공적조서(개인)

- [성명], [한자], [주민등록번호] : 주민등록등본 기준

- [자택주소] : 포상신청자의 주민등록상의 자택주소 기재

- [연락처] : 연락가능한 담당자 및 실무자의 직통번호

- [소속], [직위(직급, 계급)] : 수상자로 선정될 경우 상장에 표기되므로 약자가 아닌 공식명칭으로, 재직증명서 기준 정확하게 작성

- [수공기간] : 중견기업 업력 및 중견기업 성장 지원(업무담당) 수공 기간 총합 기재

※ (예시) 기준일 : 2022년 10월 14일

시작일 : 2019년 08월 01일  →  수공기간 : 3년 02월 14일

- [공적요지] : 150자 이내로 작성

※ 전 공적을 한눈에 알아볼 수 있도록 압축하여 기재, 대표되는 부연 설명을 작성

※ 전문용어 사용을 지양, 일반 국민이 추천후보기업의 공적 내용을 이해할 수 있도록 작성

<예시>

국내최초 양극소재의 양산 성공

- 000000000 소재의 국산화

- 원가혁신 제품 00000의 개발 성공

- 국산화를 통한 수입대체 효과 00조원 이상 달성

- 세계 최고 수준의 핵심기술 개발로 국가기술경잭력 제고에 기여

업무 표준화를 통한 동반 개선 및 성장

- 작업환경 개선 및 사내 제안제도 활성화

- 생산계획 전산화를 통한 안정적 납기대응 구축

- 생산자동화를 통한 생산경쟁력 강화

⑤ [서식 3-1] 장관표창에 대한 동의서

- 포상신청자(업무담당자 아님) 자필 서명 또는 날인

- 장관표창에 대한 동의서 모두 제출

[서식 3-2] 개인정보 수집·동의 이용서

- 장관포상신청자(업무담당자 아님) 자필 서명 또는 날인

⑥ [서식 4-1] 추천제한 여부 확인서 및

- 포상신청자 본인이 스스로 추천제한 사유 해당여부를 확인

- 체크리스트에 따라 해당여부 확인하여 자필 서명 또는 날인

- 최근 3년이내 공정거래관련법 처분이력 구체적으로 기재

[서식 4-2] 장관포상추천 명단

- 소속, 직위, 수공기간 등을 작성

- 체크리스트에 따라 해당여부 확인하여 작성자 및 확인자 서명 기재

□ 증빙서류 발급·제출방법 (해당자 제출)

① 수출관련 증명서

- (직접수출) 한국수출입실적증명서 : 한국무역협회(www.kita.net) 발급

- (간접수출) 로컬 등 기타수출실적증명서 : [서식5]

② 최근 2개년도 표준재무제표증명원 및 최근 2개년도 원천징수이행상황신고서 : 국세청 홈택스(www.hometax.go.kr) 발급

③ 최근 3개년도 산업재해율 조회결과 : 안전보건공단(certi.kosha.or.kr) 발급

④ 중견기업확인서 : 중견기업정보마당(www.mme.or.kr) 발급

[서식 1-1] 포상 신청서(기업)

중견기업 혁신대상 포상 신청서(기업)

① 포상 신청기업 기본정보

기업현황	기 업 명		※사업자등록증상 법인명 기재: 주식회사, ㈜ 표기 임의 변경 금지	대표자명
	사업자등록번호		ex)000-00-00000	법인등록번호		ex)000000-0000000
	산재보험성립번호			홈페이지주소
	설 립 일 자			자 본 금	백만원
	주 생 산 품 목			업 종
	소재지	본사	※사업자등록증 상의 소재지 기재
		연구소
	기 타 사 항

② 포상 신청기업 세부정보

구분	매출액	종업원수	수출액	연구개발투자비	비고
2023년	백만원	명	백만원	백만원
2022년	백만원	명	백만원	백만원
2021년	백만원	명	백만원	백만원

2023년 기준	자본금	자본총계	부채총계	영업이익	당기순이익

③ 포상 신청분야

신청분야

□ 글로벌 중견기업, □ 중견기업 상생협력, □ 중견기업 혁신대상 혁신성장기업

④ 업무담당자 정보(※담당자를 통해서만 포상관련 연락을 취합니다.)

업무 담당자	성명		부서명/직위
	유선전화		휴대전화
	팩스		E-Mail
	주소	※우편물 수령가능 주소 기재

위와 같이 00부분 포상 신청서를 제출합니다.

2024.    .    .

추천자 : (회사명)
(대표자)                  (직인)

전담기관(한국산업기술진흥원, 중견기업연합회)의 장 귀하

[서식 1-2] 포상 신청서(개인)

중견기업 혁신대상 포상 신청서(기업인 등)

① 포상 신청자 정보

포상 신청자	성명(한자)	※한글, 한자 모두 기재	주민등록번호		(만 세)
	자택주소
	부 서 명		직위(직급)
	유선전화		휴대전화
	E-Mail		공적기간	총 년 개월

② 포상 신청자 소속기업·기관 정보

소속기업현황	기 업 명		※사업자등록증상 법인명 기재: 주식회사, ㈜ 표기 임의 변경 금지	대표자명
	사업자등록번호		ex)000-00-00000	법인등록번호		ex)000000-0000000
	산재보험성립번호			홈페이지주소
	설 립 일 자			자 본 금	백만원
	주 생 산 품 목			업 종
	소재지	본사	※사업자등록증 상의 소재지 기재
		연구소
	기 타 사 항

③ 포상 신청분야

신청분야

□ 글로벌 중견기업, □ 중견기업 상생협력, □ 중견기업 혁신대상 혁신성장기업

④ 업무담당자 정보(※담당자를 통해서만 포상관련 연락을 취합니다.)

업무 담당자	성명		부서명/직위
	유선전화		휴대전화
	팩스		E-Mail
	주소	※우편물 수령가능 주소 기재

위와 같이 00부분 포상 신청서를 제출합니다.

2024.    .    .

추천자 : (회사명)
(대표자)                  (직인)

전담기관(한국산업기술진흥원, 중견기업연합회)의 장 귀하

[서식 1-3] 포상 신청서(공로)

공로표창 포상 신청서

① 포상 신청자 정보

포상 신청자	성명(한자)	※한글, 한자 모두 기재	주민등록번호		(만 세)
	자택주소
	부 서 명		직위(직급)
	유선전화		휴대전화
	E-Mail		공적기간	총 년 개월

② 포상 신청자 소속기관 정보

소속기관현황	기 업 명		※사업자등록증상 법인명 기재: 주식회사, ㈜ 표기 임의 변경 금지	대표자명
	사업자등록번호		ex)000-00-00000	법인등록번호		ex)000000-0000000
	산재보험성립번호			홈페이지주소
	설 립 일 자			자 본 금	백만원
	주 생 산 품 목			업 종
	소재지	본사	※사업자등록증 상의 소재지 기재
		연구소
	기 타 사 항

③ 포상 신청분야

신청분야

□ 중견기업 혁신대상 공로표창

④ 업무담당자 정보(※담당자를 통해서만 포상관련 연락을 취합니다.)

업무 담당자	성명		부서명/직위
	유선전화		휴대전화
	팩스		E-Mail
	주소	※우편물 수령가능 주소 기재

위와 같이 00부분 포상 신청서를 제출합니다.

2024.    .    .

추천자 : (기관명)
(대표자)                  (직인)

산업통상자원부장관 귀하

[서식 2-1] 공적조서(기업)

공 적 조 서(기업)

(1) 업체(기관)명		(2) 대표자명
(3) 사업자등록번호		(4) 법인번호
(5) 본사 주소
(6) 공장 주소
(7) 표준산업분류		(8) 산업기술분류
(9) 기업구분	□중소 □중견 □기타(대기업 등)	(10) 상장여부	□비상장 □코스닥 □코스피
(11) 업력	년 개월 일 (년 월 일 ~ 2024년 09월 00일)
(12) 추천분야 (해당란에 표시)	□ 글로벌 중견기업, □ 중견기업 상생협력, □ 혁신성장기업
(13) 공적요지(50자 내외)
(14) 추 천 훈 격		(15) 추 천 순 위
조 사 자
(16) 소 속		(17) 직 위
(18) 직 급		(19) 성 명
위의 기록이 틀림없음을 확인함. 2024. . . 추 천 관 성 명 : (직인)

* 수공기간의 산정기준일은 2024년 00월 00일로 함

* 음영은 전담기관에서 작성하는 부분이므로, 작성시 공란으로 제출 바람

주 요 이 력(각종 수상 및 인증)

(20) 수상(인증)일

(21) 수상(인증) 사항

과거 포상기록(훈장․포장․표창별로 기록)

(22) 수여일자

(23) 포상내용

국가연구개발사업 참여제한 여부(해당하는 경우 반드시 기재)

(24) 제재시작일

(제제예정일 포함)

(25) 제재종료일

(제재예정일 포함)

(26) 제재사유

(28)   공   적   사   항

* 분야별로 제시된 항목을 참조, 심사항목별 소제목화 하여 상세히 작성해 주시기 바랍니다. 제출시 아래 내용은 삭제해주시기 바랍니다.

포상분야		포상대상	주요 심사항목(안)
공통지표 (80%)		전 분야	▪국가발전 기여도, 해외수출기여도, 국민생활향상도, 고객만족도, 창조적 기여도, 기술확보 업적도, 선도기업 역량 등
특성 지표 (20%)	중견기업 상생협력	상생형 혁신, 얼라이언스, 공공연등 중견기업 사업참여 및 공로 등의 사업기여도가 높고 상생협력 생태계 구축에 기여한 기업 및 기관	▪중견기업 사업 수행실적, 관련 업무 기여도 및 상생분야 파급효과·국민인지도
	글로벌 중견기업	사업참여 및 사업기여도가 높고 해외 비즈니스 성장세(수출액 등)가 우수한 기업 및 기관	▪사업기여도 및 해외 비즈니스(수출액 등) 성장세
	혁신성장기업	중견기업(인)의 기업가 정신과 노사공헌을 통한 좋은 일자리 확보에 노력한 기업 및 기관	▪R&D 집중도 및 고용증가율 ▪신성장동력 발굴 및 고용창출

* 관련 증빙이 있을 경우 첨부하여 주시기 바랍니다.

[서식 2-2] 공적조서(개인)

공 적 조 서(개인)

(1) 성 명		(한자)	(영문)
(2) 주민등록번호		(3)연 락 처	(휴대전화)
			(이메일)
(4) 국 적
(5) 자 택 주 소
(6) 직 업
(7) 소 속
(8) 직 위		(9) 직급 (계급)
(10) 수 공 기 간	년 개월 일 (년 월 일 ~ 2024년 09월 00일)
(11) 추천분야 (해당란에 표시)	□ 글로벌 중견기업, □ 중견기업 상생협력, □ 혁신성장기업
(12) 공적요지(50자 내외)
(13) 추 천 훈 격		(14) 추 천 순 위
조 사 자
(15) 소 속		(16) 직 위
(17) 직 급		(18) 성 명
위의 기록이 틀림없음을 확인함. 2024. . . 추 천 관 성 명 : (직인)

* 수공기간의 산정기준일은 2024년 00월 00일로 함

* 음영은 개별 접수기관에서 작성하는 부분이므로, 작성시 공란으로 제출 바람

주 요 경 력(학력과 경력)

(19) 시 작 일

(20) 종 료 일

(21) 이력사항

과거 포상기록(훈장․포장․표창별로 기록)

(22) 수여일자

(23) 포상내용

국가연구개발사업 참여제한 여부(해당하는 경우 반드시 기재)

(23) 제재시작일

(제제예정일 포함)

(24) 제재종료일

(제재예정일 포함)

(25) 제재사유

(24) 공  적  사  항

* 분야별로 제시된 항목을 참조, 심사항목별 소제목화 하여 상세히 작성해 주시기 바랍니다. 제출시 아래 내용은 삭제해주시기 바랍니다.

포상분야		포상대상	주요 심사항목(안)
공통지표 (80%)		전 분야	▪국가발전 기여도, 해외수출기여도, 국민생활향상도, 고객만족도, 창조적 기여도, 기술확보 업적도, 선도기업 역량 등
특성 지표 (20%)	중견기업 상생협력	상생형 혁신, 얼라이언스, 공공연등 중견기업 사업참여 및 공로 등의 사업기여도가 높고 상생협력 생태계 구축에 기여한 기업 및 기관	▪중견기업 사업 수행실적, 관련 업무 기여도 및 상생분야 파급효과·국민인지도
	글로벌 중견기업	사업참여 및 사업기여도가 높고 해외 비즈니스 성장세(수출액 등)가 우수한 기업 및 기관	▪사업기여도 및 해외 비즈니스(수출액 등) 성장세
	혁신성장기업	중견기업(인)의 기업가 정신과 노사공헌을 통한 좋은 일자리 확보에 노력한 기업인	▪R&D 집중도 및 고용증가율 ▪신성장동력 발굴 및 고용창출

* 관련 증빙이 있을 경우 첨부하여 주시기 바랍니다.

[서식 2-3] 공적조서(공로)

공 적 조 서(개인)

(1) 성 명		(한자)	(영문)
(2) 주민등록번호		(3)연 락 처	(휴대전화)
			(이메일)
(4) 국 적
(5) 자 택 주 소
(6) 직 업
(7) 소 속
(8) 직 위		(9) 직급 (계급)
(10) 수 공 기 간	년 개월 일 (년 월 일 ~ 2024년 09월 00일)
(11) 추천분야 (해당란에 표시)	□ 중견기업 혁신대상 공로표창
(12) 공적요지(50자 내외)
(13) 추 천 훈 격		(14) 추 천 순 위
조 사 자
(15) 소 속		(16) 직 위
(17) 직 급		(18) 성 명
위의 기록이 틀림없음을 확인함. 2024. . . 추 천 관 성 명 : (직인)

* 수공기간의 산정기준일은 2024년 00월 00일로 함

* 음영은 접수기관에서 작성하는 부분이므로, 작성시 공란으로 제출 바람

주 요 경 력(학력과 경력)
(19) 시 작 일	(20) 종 료 일	(21) 이력사항
과거 포상기록(훈장․포장․표창별로 기록)
(22) 수여일자	(23) 포상내용
국가연구개발사업 참여제한 여부(해당하는 경우 반드시 기재)
(23) 제재시작일 (제제예정일 포함)	(24) 제재종료일 (제재예정일 포함)	(25) 제재사유
(24) 공 적 사 항
* 심사항목별 소제목화 하여 상세히 작성해 주시기 바랍니다. 제출시 해당 문구는 삭제해주시기 바랍니다.

[서식 3-1]

장관표창에 대한 동의서

(장관표창 후보자용)

□ 장관표창 후보자

성 명
소속(주소)		직 위(급)

위 본인은 OOOO 유공자에 대한 산업통상자원부 장관표창 후보자로 추천되는 것에 대하여 동의하며, 다음 사항을 엄숙히 서약합니다.

1. 본인은 장관표창 추천제한 사유에 해당되지 않음을 충분히 확인하였으며, 향후 이에 해당되는 사실이 밝혀지는 경우 포상의 취소 등 장관표창과 관련한 어떠한 불이익도 감수하겠습니다.

※ 아래의 ʻ신고의무 사항ʼ을 알면서도 미신고하여 정부포상이 수여된 경우 취소될 수 있음

▪ 신고의무 사항

○ 과거 형사처벌을 받은 사실이 있는지 여부

○ 경찰･검찰의 조사(수사)를 받게 된 경우

○ 형사사건으로 기소된 경우

○ 감사원 또는 감사부서의 조사를 받게 된 경우

○ 징계 또는 불문경고 처분을 받은 경우(공무원만 해당)

2. 산업통상자원부의 공적심사 등 법령절차에 따라 장관표창 대상자가 결정될 경우 이에 대하여 어떠한 이의도 제기하지 않고 따르겠습니다.

2024.   .   .

성명              (서명)

[서식 3-2]

개인정보 수집·이용 동의서

(장관표창 후보자용)

	< 개인정보 제공 동의 >
개인정보보호법 제15조에 따라 개인정보 수집 및 이용에 따른 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우에는 장관표창 추천이 제한될 수 있습니다. 1. (개인정보의 수집·이용 목적) 장관표창 후보자에 대한 추천 제한사유 해당여부 확인, 공개검증 및 공적심사, 장관표창 취소사유 해당여부 확인 2. (수집하려는 개인정보의 항목) - 개인정보 항목 : 성명(단체명, 한자), 주소, 직업, 소속, 직위 및 등급(직급,계급), 근무기간, 공적요지, 주요경력, 군번(군인의 경우), 국적, 과거포상 - 민감정보 항목 : 징계, 형벌 (해당 시에 수집·이용) 3. (개인정보의 처리 및 보유 기간) 표창기록부는 영구, 표창추천서 및 상훈 민원신청서는 5년간 처리 및 보유

위와 같이 2024. . .일 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?
□ 동의합니다.	□ 동의하지 않습니다.	성명	(서명)
위와 같이 2024. . .일 민감정보(해당 시)를 수집·이용하는데 동의하십니까?
□ 동의합니다.	□ 동의하지 않습니다.	성명	(서명)

	< 고유식별정보(주민등록번호) 제공 동의 >
개인정보보호법 제15조에 따라 개인정보 수집 및 이용에 따른 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우에는 장관표창 추천이 제한될 수 있습니다. 1. (개인정보의 수집·이용 목적) 장관표창 후보자에 대한 추천제한사유 해당여부 확인, 공개검증 및 공적심사, 장관표창 취소사유 해당여부 확인, 상훈수여증명서 발급 2. (수집하려는 고유식별정보 항목) 주민등록번호 3. (수집근거) 정부 표창 규정 제27조(대통령령 제31380호) 4. (개인정보의 처리 및 보유 기간) 표창기록부는 영구, 표창추천서 및 상훈 민원신청서는 5년간 처리 및 보유

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□ 동의합니다.	□ 동의하지 않습니다.	성명	(서명)

[서식 4-1] 추천제한 여부 확인서(기업, 개인)

추천제한 여부 확인서

성 명
소 속					직 위
점검항목							해당여부
							가	부
1. 수사 중이거나 형사사건으로 기소 중인 자
2. 형사처분
	가. 사형, 무기 또는 1년 이상의 징역이나 금고의 형을 받고 그 집행이 종료된 후 10년 미경과
	나. 1년 이상 3년 이하의 징역이나 금고의 형의 집행유예를 받은 경우, 그 집행 유예의 기간이 완료된 후 5년 미경과
	다. 1년 미만의 징역이나 금고의 실형을 선고받고 집행이 종료된 후 5년 미경과
	라. 1년 미만의 징역이나 금고의 실형을 선고받고 집행을 받지 아니하기로 확정된 후 5년 미경과
	마. 1년 미만의 징역이나 금고의 형의 집행유예를 받은 경우, 그 집행유예의 기간이 완료된 날로부터 2년 미경과
	바. 1년 이하의 징역이나 금고의 형을 선고유예를 받은 경우, 선고유예 기간 미경과
	사. 포상추천일 전 3년 이내에 2회 이상의 벌금형 처분
	아. 포상추천일 전 3년 이내에 1회 벌금액 200만원 이상의 벌금형 처분
3. 「상훈법」제8조,「정부 표창 규정」제19조 등에 따라 정부포상이 취소된 적이 있는 자
4. 「산업안전보건법」에 따라 산업재해 등과 관련하여 명단이 공표된 사업장 대표자와 그 임원
5. 「공정거래관련법」위반 법인 대표자와 그 임원
	최근 3년 이내 법인의 고발, 과징금 또는 시정명령 처분 이력						-	-
	1)고 발	: ( ) 회		/ * 연도 및 사유 기재			-	-
	2) 과 징 금	: ( ) 회		/ * 연도 및 사유, 금액 기재			-	-
	3) 시정명령	: ( ) 회		/ * 연도 및 사유 기재			-	-
6. 「근로기준법」에 의하여 임금체불과 관련하여 명단공개 또는 종합신용정보집중기관(한국신용정보원)에 자료제공이 된 체불사업주(기관장)
7. 추천일 당시 「국세기본법」, 「관세법」 또는 「지방세징수법」에 따라 체납 중에 있는 자 또는 단체
8. 사회적 물의를 일으킨 자
9. 「상훈법(정부포상업무지침 포함)」, 「산업통상자원부 장관포상 및 후원명칭 처리지침」의 기타 추천제한 사항에 해당하는 자
10. 제출서류의 기재 재용을 고의로 허위 기재한 자

위 기재 사항이 사실임을 확인하며,

해당내용이 거짓으로 밝혀진 경우 표창과 관련한 어떠한 불이익도 감수하겠습니다.

2024.   .   .

성명                  (서명/날인)

[서식 4-2] 장관포상 추천자 현황(기업, 개인)

장관포상 추천자 현황

○ 포상명 :

소속	직위 (직급)	성명 (단체명)	수공 기간	추천제한 조회결과				징계 (연도‧종류, 사면‧말소)	물의야기 (일시‧내용) ※ 형사처벌 받은 자, 수사중인 자 등 사실관계 포함
				산업 재해	공정 거래	감사 보고서	임금체불 사업주
《예시》
○○회사	사장	이몽룡	30-02-19	중대재해 (06-216호)	고발 1 과징금 1	적정	해당	-	언론보도 (06.7.1)
○○회사	사장	성춘향	20-02-19	-	-	-	해당없음	-	무
○○회사	이사	허생	10-02-19	무	무	한정		-	무
○○시	행정 주사	홍길동	5-02-19	-	-	-		‘05 견책 (사면)	무

위 자료는 관련기관 조회, 포상대상자 소속기관 감사부서의 확인을 받아 인사기록카드를 바탕으로 작성하였으며 소속, 재직기간 등 각종 자료에 대하여 기록착오로 인한 정정요청이 발생하거나, 징계, 수사개시 기타 공‧사생활을 통하여 물의를 일으켜 포상추천의 제한을 받는 자가 추천될 경우에는 그 어떠한 책임도 감수하겠습니다.

2024.   .

작성자   포상추천부서 담당    (직급)         (성명)         (서명)

확인자   포상추천부서 과장    (직급)         (성명)         (서명)

[서식 4-3] 유공자 포상 추천서(공로)

2024년도 중견기업혁신대상 유공자 포상 추천서
추 천 자	성 명			직위(직급)
	소속기관			부 서 명
	유선전화			e-mail
포 상 후 보 자 (피추천자)	개인	성 명		직위(직급)
		소속기관		부 서 명
		유선전화		휴대전화
		e-mail		소 재 지
추천사유 (주요공적)	추천사유(포상후보자의 주요공적 중심)를 300자 이내로 작성
산업통상자원부 공고에 의거하여「2023년 중견기업혁신대상 유공자 포상」을 위와 같이 추천하며, 제출하는 서류에는 사실과 다른 내용이나 고의적인 오류가 포함되지 아니하였음을 확인합니다. 2024년 월 일 추천자 : (인/서명) 산업통상자원부장관 귀하

[서식 5]

로컬 등 기타수출실적증명서(간접수출에 한함)

① 업 체 명			② 법인번호
			③ 무역업고유번호
④ 대표자성명			⑤ 용 도
⑤ 수 출 실 적	구 분	(A)2023. 1. 1.~ 12. 31.	(B)2022. 1. 1.~12. 31.	신장율(A-B)/B
	Local L/C 수출	(USD)	(USD)	%
	구 매 확 인 서	(USD)	(USD)
	중계무역(가득액)	(USD)	(USD)
	위탁가공수출(가득액)	(USD)	(USD)
	수탁가공수출(가득액)	(USD)	(USD)
	용역․전자적무체물수출	(USD)	(USD)
	기 타	(USD)	(USD)
	합 계	(USD)	(USD)
위와 같이 확인 발급합니다. 2024. . . 은행 지점장(인) 산업통상자원부 장관 귀하

※ 전년도 실적을 반드시 기재해야 함

※ 간접수출의 경우, 기본적으로 아래의 수출실적 구분과 상관없이 은행직인을 받아 반드시 제출

※ 간접수출의 수출실적 구분에 따른 증빙서류 안내

1) Local L/C수출 : Local L/C를 받고 수출업체에 수출물품을 공급한 후 그 대금으로 거래은행에 입금된 달러금액(원화인 경우 입금일 매매기준율로 환산)

2) 구매확인서 : 구매확인서를 받고 수출업체에 수출물품을 공급한 후 대금으로 받은 금액(단, 수출업체 거래은행에서 확인을 받은 금액에 한하여 달러로 환산)

* KTNET 전자무역서비스 사이트에서 실적관련 필요서류 온라인 발급 가능 [http://utradehub.or.kr]

3) 중계무역 : 수출금액(FOB) - 수입금액(CIF) = 가득액(마진)  ☞ 거래은행에서 확인발급

4) 위탁가공수출 : 완제품수출금액(거래은행입금액) - (원부자재통관금액 + 현지공장가공임) = 가득액(마진)  ☞ 거래은행에서 확인발급

5) 수탁가공수출 : 완제품(가공품)수출금액 - 원부자재수입금액 = 가득액  ☞ 거래은행에서 확인발급

6) 용역 및 전자적무체물수출

- 경영․법무․회계․엔지니어링․디자인 등 용역 및 소프트웨어(솔루션포함), 영화․게임․애니메이션․만화 등 영상물, 음향․음성물, 전자서적, 데이터베이스 등 전자적 무체물에 대한 수출실적은 거래은행에 대금이 입금된 이후 정확한 금액을 확인한 다음, 수출확인신청서 및 증빙서를 첨부하여 무역협회 또는 소프트웨어산업협회에 제출하여 수출확인서를 발급받은 후(www.onlinetrade.or.kr 참조)

- 동 수출확인서를 거래은행에 제출하여 수출입실적 증명서를 발급 받아 제출

7) 기 타

- 주한 국제연합군 기타 외국군기관에 대한 물품의 매도, 외국인으로부터 외화를 받고 보세지역에 물품 등을 공급한 경우, 외국인으로부터 외화를 받고 공장건설에 필요한 물품 등을 국내에서 공급하는 경우, 정부ㆍ지방자치단체 또는 정부투자기관이 외국으로부터 받은 차관자금에 의한 국제경쟁입찰에 의하여 국내에서 유상으로 물품 등을 공급하는 경우(대금결제통화 불문), 외화를 받고 외항선박(항공기)에 선(기)용품을 공급하거나 급유하는 경우, 절충교역의 보완거래로 외국으로부터 외화를 받고 국내에서 제조된 물품 등을 국가기관에 공급한 경우, 외국인으로부터 외화를 받고 외화획득용 시설ㆍ기재를 외국인과 임대차계약을 맺은 국내업체에 인도하는 경우, 지식경제부 장관이 지정하는 생산자의 수출물품 포장용 골판지 상자의 공급