붙임 2		장관표창 제출 서식

(서식1)

공  적  조  서

□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

성 명					(한 자)
주민등록 번 호	-				(3) 군번 (군인의 경우)
국 적	대한민국
주 소	서울특별시 ○○구 ○○동 ○○
직 업			소 속
OOO			OOO
직 위			등급 (직급․계급)					근무기간
OOO			OOOO					년 월
공적요지(50자 내외)
※ 조사자 : 담당자 또는 부서의 장 ※ 추천관 : 임원급 책임자 또는 단체의 장
추천훈격				추천순위
조 사 자
소 속						직 위
직 급						성 명
위 기록이 틀림없음을 확인합니다. 년 월 일
추 천 관 (인)

과거 포상기록 (훈장․포장․표창별로 기록)
년 월 일	내 용	년 월 일	내 용
주 요 학 력 및 경 력
년 월 일	이 력	년 월 일	이 력
공 적 사 항
* 작성시 참고사항 - 공적평가 기준을 참고하여 심사 기준별 구체적으로 작성(2페이지 이내 작성) (유공 경력 및 업무의 중요도, 연구기반 확충 및 활용 제고 노력, 연구기반을 활용한 기업지원 노력, 해당산업 발전 및 기업 협력관계 구축 기여 등) - 부족 시 별지 사용가능(관련 설명 자료(증빙) 등 10페이지 이내, 페이지 번호표기) - 안내 문구는 작성 후 삭제

(서식2)

장관표창에 대한 동의서

(장관표창 후보자용)

□ 장관표창 후보자

성 명
소속(주소)		직 위(급)

위 본인은 산업통상부 장관표창 후보자로 추천되는 것에 대하여 동의하며, 다음 사항을 엄숙히 서약합니다.

1. 본인은 장관표창 추천제한 사유에 해당되지 않음을 충분히 확인하였으며, 향후 이에 해당되는 사실이 밝혀지는 경우 포상의 취소 등 장관표창과 관련한 어떠한 불이익도 감수하겠습니다.

※ 특히, 아래의 ʻ신고의무 사항ʼ을 알면서도 미신고하여 장관표창이 수여된 경우 「상훈법」제8조제1호의 ‘서훈 공적이 거짓으로 밝혀진 경우’에 해당하는 것으로 간주하여  취소될 수 있음

▪ 신고의무 사항

○ 과거 형사처벌을 받은 사실이 있는지 여부

○ 경찰･검찰의 조사(수사)를 받게 된 경우

○ 형사사건으로 기소된 경우

○ 감사원 또는 감사부서의 조사를 받게 된 경우

○ 징계 또는 불문경고 처분을 받은 경우(공무원만 해당)

2. 산업통상부의 공적심사 등 법령절차에 따라 장관표창 대상자가 결정될 경우 이에 대하여 어떠한 이의도 제기하지 않고 따르겠습니다.

2026.   .   .

성명              (서명)

(서식3)

개인정보 수집·이용 동의서

(장관표창 후보자용)

	< 개인정보 제공 동의 >
개인정보보호법 제15조에 따라 개인정보 수집 및 이용에 따른 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우에는 장관표창 추천이 제한될 수 있습니다. 1. (개인정보의 수집·이용 목적) 장관표창 후보자에 대한 추천 제한사유 해당여부 확인, 공개검증 및 공적심사, 장관표창 취소사유 해당여부 확인 2. (수집하려는 개인정보의 항목) - 개인정보 항목 : 성명(단체명, 한자), 주민등록번호, 외국인등록번호, 군번(군인), 국적(외국인), 주소, 소속, 직업, 직위, 직급□계급, 공적요지, 공적내용, 공적기간, 주요 학력 및 경력, 과거포상기록 - 민감정보 항목 : 징계, 형벌 (해당 시에 수집·이용) 3. (개인정보의 처리 및 보유 기간) 표창기록부는 영구, 표창추천서 및 상훈 민원신청서는 5년간 처리 및 보유

위와 같이 2026. . .일 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?
□ 동의합니다.	□ 동의하지 않습니다.	성명	(서명)
위와 같이 2026. . .일 민감정보(해당 시)를 수집·이용하는데 동의하십니까?
□ 동의합니다.	□ 동의하지 않습니다.	성명	(서명)

	< 고유식별정보(주민등록번호) 제공 동의 >
개인정보보호법 제15조에 따라 개인정보 수집 및 이용에 따른 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우에는 장관표창 추천이 제한될 수 있습니다. 1. (개인정보의 수집·이용 목적) 장관표창 후보자에 대한 추천제한사유 해당여부 확인, 공개검증 및 공적심사, 장관표창 취소사유 해당여부 확인, 상훈수여증명서 발급 2. (수집하려는 고유식별정보 항목) 주민등록번호, 외국인등록번호 3. (수집근거) 정부 표창 규정 제27조(대통령령 제31380호) 4. (개인정보의 처리 및 보유 기간) 표창기록부는 영구, 표창추천서 및 상훈 민원신청서는 5년간 처리 및 보유

위와 같이 2026. . .일 고유식별정보(주민등록번호)를 수집·이용하는데 동의하십니까?
□ 동의합니다.	□ 동의하지 않습니다.	성명	(서명)

(서식4)

장관포상 추천자 현황

○ 포상명 :

소속	직위 (직급)	성명 (단체명)	수공 기간	추천제한 조회결과				징계 (연도‧종류, 사면‧말소)	물의야기 (일시‧내용) ※ 형사처벌 받은 자, 수사중인 자 등 사실관계 포함
				산업 재해	공정 거래	감사 보고서	임금체불 사업주
《예시》
○○회사	사장	이몽룡	30-02-19	중대재해 (06-216호)	고발 1 과징금 1	적정	해당	-	언론보도 (06.7.1)
○○회사	사장	성춘향	20-02-19	-	-	-	해당없음	-	무
○○회사	이사	허생	10-02-19	무	무	한정		-	무
○○시	행정 주사	홍길동	5-02-19	-	-	-		‘05 견책 (사면)	무

위 자료는 관련기관 조회, 포상대상자 소속기관 감사부서의 확인을 받아 인사기록카드를 바탕으로 작성하였으며 소속, 재직기간 등 각종 자료에 대하여 기록착오로 인한 정정요청이 발생하거나, 징계, 수사개시 기타 공‧사생활을 통하여 물의를 일으켜 포상추천의 제한을 받는 자가 추천될 경우에는 그 어떠한 책임도 감수하겠습니다.

2026.   .

작성자   포상추천부서 담당      (직급)         (성명)         (서명)

확인자   포상추천부서 부서장    (직급)         (성명)         (서명)

붙임 3		한국산업기술진흥원장 표창 제출 서식

(서식)

(기관 및 센터명) 지원노력 제목

예시) (AA기관 BB센터)기업의 ~~애로 해결을 위한 ~~ 지원으로 OOO 성과 창출

기관명	센터(부서)명	센터장 성명	실무자 성명	실무자 연락처
				(휴대폰) (이메일)

* 아래 내용으로 한국산업기술진흥원장 표창 제출에 동의하며, 관련된 내용이 사실임을 확약합니다.                                2026.00.00, 센터장 : OOO      (인)

□ 연구기반센터 수립 및 지원내용 개요

o 기업의 애로사항 발굴내용, 기업지원 배경 등

□ 지원 내용 및 노력

o 공동활용·기업지원을 위한 기반구축 및 공동활용·관리·홍보 등 노력

o 기업애로 해결 및 장비 활용, 서비스 구축 등 구체적 지원내용(장비활용, 타 연구기반 연계 등 구체적인 내용 기재)

o 장비 활용·서비스 구축 및 지원 등 우수사례 제시(정량성과 제시)

□ 파급효과(성과)

o 연구기반 서비스를 제공받은 기업의 구체적 성공(성장) 사례

o 해당산업 발전 및 기업 협력관계구축 등 기여도

	≪ 기업지원 사례 작성요령 ≫
▪ 위의 서식과 다르게 목차를 구성하여도 무방하나, 지원 내용 및 성과 등이 구체적으로 드러나도록 작성(3 페이지 이내 작성) * 연구기반센터의 적절한 지원내용 및 구체적 성과 중심으로 작성 ▪ 필요시 사진, 그림, 표 등 첨부 가능(작성요령은 참고 후 삭제)