<양식 2> 신청서 - 단체부문

서식1		기술사업화 유공자 신청서		단체부문

포상분야	□기술이전·거래 □기술사업화(공공) □기술사업화(민간) □기술나눔

소 속 기관	업체(기관)명			대표자명
	사업자등록번호			법인등록번호
	산재보험성립번호			홈페이지주소
	공적기간		년 월 일(총 개월)	자본금	백만원
	주생산품목			업 종
	소재지	본사	(우편번호)
		공장	(우편번호)

기업(기관)구분	□ 대학 □ 기업(대기업/중견/중소/벤처) □연구소 □기타
구분(단위:백만원)	매출액	수출액	연구개발비	비고
2023년
2022년
2021년

담당자	성명		E-Mail
	전화		휴대전화
	소속/직위		팩스

상기 내용으로 기술사업화 유공자 포상을 신청합니다.

붙임 : 1. 공적조서, 2. 포상동의서, 3. 공적증빙자료 4. 요약정보

2024 년     월     일

업체(기관)명  대표자           (인)

산업통상자원부 장관 귀하

서식2		기술사업화 유공자 공적조서		단체부문

업체(기관)명

규모

□ 대기업 □ 중견기업 □ 중소기업

□ 공공기관 □ 기타단체(      )

설립일

년      월      일

종업원수

명

자산

백만원

자본금

백만원

기업인정현황

(복수 √)

□ 벤처 인증      □ 이노비즈 인증      □ 부품소재전문기업확인

□ 혁신제품 지정  □ 기타 (                   )

기업부설연구소

□유    □무  (인증번호:                             )

연구개발인력

총        명  (박사 :     명, 석사 :     명, 학사 이하 :     명)

업종

경영현황

(단위:백만원)

구  분

2021년

2022년

2023년

당해연도(예상)

매출액

수출액

자기자본비율

%

%

%

%

총자본회전율

%

%

%

%

영업이익률

%

%

%

%

매출대비 R&D
투자비율

%

%

%

%

공적요지(70자 이내, 6하원칙에 의거)

◆ 제8차 기술이전 및 사업화 촉진계획 추진과제 연관성

(후보 공적의 연관성, 우수성은 공적조서를 통해 심의위원회에서 평가)

R&D 과정 사업화 성과지향	기술거래 촉진	도전적 사업화 및 스케일업	공공연 첨단기술 창업	공공연 기술사업화 투자	기술거래 민간전문기관 활성화	기술사업화 온오프라인 네트워크 구축
O

* 제 8차 기술이전 및 사업화 촉진계획을 참고하여, 후보공적 해당 시 표시(중복 가능)

◆ 후보 공적요지(70자 이내, 6하원칙 의거)

-

공적 상세기술서(3페이지 이내, 개조식으로 작성)

◆ 최근 3년 이내 가장 중요한 공적을 우선순위로 하여 작성하되, 추상적인 표현이나 미사여구의 사용을 지양하여 주시기 바랍니다. 추진실적은 가능한 정량화 하여 작성하여 주십시오. (3P 이내 작성)

* [기술이전‧거래 분야 신청의 경우] 하기 양식에 따른 실적치를 필수로 작성

구분		2021년	2022년	2023년	3년간(21∼23년) 총계	3년간(21∼23년) 평균
기술이전 건수	실적치	000건	000건	000건	0,000건	000건
	전년대비 증감	-	000건(00.0%)	000건(00.0%)
기술이전 총수입	실적치	000백만원	000백만원	000백만원	0,000백만원	000백만원
	전년대비 증감	-	백만원(00.0%)	백만원(00.0%)

* [전(全) 분야 공통(선택)] 공적 관련 구체적인 우수사례

(우수사례는 공적 ‘상세기술서 제한분량(3페이지)’ 이외로 작성·제시 가능)

※기업의 경우 규모에 해당사항 표시

※기재한 사항은 증빙자료가 있는 경우에만 공적으로 인정됨

서식3		정부포상 동의서		단체부문

정부포상에 대한 동의서

(장관표창/원장표창 후보자용)

□ 포상 후보자

업체(기관)명
주 소

위 본인은 기술사업화 유공자에 대한 산업통상자원부 장관표창 및 한국산업기술진흥원장표창 후보자로 추천되는 것에 대하여 동의하며, 다음 사항을 엄숙히 서약합니다.

1. 본인은 장관표창/원장표창 추천제한 사유에 해당되지 않음을 충분히 확인하였으며, 향후 이에 해당되는 사실이 밝혀지는 경우 포상의 취소 등 장관표창/원장표창과 관련한 어떠한 불이익도 감수하겠습니다.

2. 산업통상자원부의 공적심사 등 법령절차에 따라 장관표창/원장표창 대상자가 결정될 경우 이에 대하여 어떠한 이의도 제기하지 않고 따르겠습니다.

2024 .   .   .

대표자 성명              (서명)

	< 개인정보 제공 동의 >
개인정보보호법 제15조에 따라 개인정보 수집 및 이용에 따른 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우에는 장관표창/원장표창 추천이 제한될 수 있습니다. 1. (개인정보의 수집·이용 목적) 기술사업화 유공자포상 후보자에 대한 추천제한사유 해당여부 확인, 공개검증 및 공적심사, 표창 취소사유 해당여부 확인, 상훈수여증명서 발급 2. (수집하려는 개인정보의 항목) 성명, 주민등록번호, 주소, 직업, 소속, 직위 및 직급(계급), 공적내용, 공적요지, 주요경력, 군번(군인의 경우), 국적(외국인의 경우) 3. (개인정보의 처리 및 보유 기간) 표창기록부는 영구, 표창추천서 및 상훈 민원신청서는 5년간 처리 및 보유 < □ 개인정보 제공에 동의합니다. / □ 개인정보 제공에 동의하지 않습니다. >