[별지 10호]

개인정보 열람 등 조치에 대한 이의신청서

※ 아래 작성방법을 읽고 굵은 선 안쪽의 사항만 적어 주시기 바랍니다.								(앞 쪽)
접수번호		접수일					처리기간	10일 이내
이의신청인	성 명				전 화 번 호
	생년월일
	주 소
대리인 (대리인이 요구인 일 때만 작성)	성 명				전 화 번 호
	생년월일				정보주체와의 관계
	주 소
거절통지 수령일자
이의신청 사항	［ ］개인정보 열람 요구에 대한 제한·연기 및 거절 ［ ］개인정보 정정·삭제 요구에 대한 거절 ［ ］개인정보 처리정지 요구에 대한 거절 ［ ］기타( )
이의신청 사유
「개인정보 보호법」제38조제5항에 따라 위와 같이 이의를 제기합니다.
년 월 일
이의신청인				(서명 또는 인)
한국산업기술진흥원						귀하