[별지 1]

바이오산업개방형생태계조성촉진 유공 포상 신청서

(비영리기관)

기관명			대표자		※ 공동 대표인 경우 모두 기재
사업자 등록번호			법인 등록번호
설립일			업종		※ 사업자등록증상의 업종 기재
주 소	(우편번호) 도로명 주소로 작성
수공기간	YYYY년 MM월 DD일 ~ 2023년 MM월 DD일 (총 YY년 MM개월) ※ 공고 상 접수 마감일을 기준으로 산정하여 작성(반드시 연월일 모두 기재) (산정방식 : 1년=12개월, 30일=1개월, 15일 초과(16일 이상) 시 1개월로 갈음)
신청자	성명	※ 포상 관련 대응 실무 담당자	소속 / 직위
	내선 (직통) 전화		팩스
	이메일		휴대 전화
위와 같이 2024년 바이오산업개방형생태계조성촉진 유공 포상을 신청하며, 제출하는 모든 서류에는 사실과 다른 내용이나 고의적인 오류가 포함되지 아니하였음을 확인합니다. 2024년 11월 일 기관명 : 대표자 : (인) 산업통상자원부장관 귀하

[별지 2]

공    적    조    서

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기관명					기관장명
사업자등록번호
주 소
공적요지(50자 내외)
주 요 연 혁
년 월 일			연 혁	년 월 일					연 혁
과거 포상기록 (훈장․포장․표창별로 기록)
년 월 일		내 용				년 월 일		내 용
국가연구개발사업 참여제재 여부(해당사항 있는 경우 반드시 기재)
제재시작일 (제재예정일 포함)		제재종료일 (제재예정일 포함)				제재사유

* 추천기관의 인사 또는 소속 부서의 부서장급 이상인 자가 작성

공  적  사  항

- 청 안내문의 평가항목을 기준으로 항목별로 6하원칙에 의거 구체적으로 작성

- 추상적인 표현이나 미사여구의 사용을 지양하고 가능한 계량화

- 공적내용에 대한 증빙 및 추가파일은 별첨으로 제출

- 파란색으로 기재한 부분은 안내사항으로, 제출시 삭제

[별지 3]

장관표창에 대한 동의서

□ 장관표창 후보단체

기 관 명
대표자명		사업자등록번호
주 소

상기 기관에 대하여 산업통상자원부 장관표창 후보기관으로 추천 및 제한여부 조회 등을 위해 기관정보를 이용함에 동의하며, 다음 사항을 엄숙히 서약합니다.

1. 본인은 장관표창 추천제한 사유에 해당되지 않음을 충분히 확인하였으며, 향후 이에 해당되는 사실이 밝혀지는 경우 포상의 취소 등 장관표창과 관련한 어떠한 불이익도 감수하겠습니다.

※ 아래의 ʻ신고의무 사항ʼ을 알면서도 미신고하여 정부포상이 수여된 경우 취소될 수 있음

▪ 신고의무 사항

○ 과거 형사처벌을 받은 사실이 있는지 여부

○ 경찰･검찰의 조사(수사)를 받게 된 경우

○ 형사사건으로 기소된 경우

○ 감사원 또는 감사부서의 조사를 받게 된 경우

2. 산업통상자원부의 공적심사 등 법령절차에 따라 정부포상 대상자가 결정될 경우 이에 대하여 어떠한 이의도 제기하지 않고 따르겠습니다.

2024. 11. 00.

소속 :

직위(직급) :            성명              (날인)

[별지 4]

제 재 확 인 서

NTIS(국가과학기술정보서비스) 사이트 (www.ntis.go.kr)에 접속,

과제참여·관리 ☞ 제재정보조회(소속기관제재확인) 에서 확인

캡처 제출시 캡처 파일에 캡쳐 당일 날짜가 나올 수 있도록 확인

[별지 5]

사회적 물의 여부 확인서

□ 기관사항

○ 기관명 :

○ 사업자등록번호 :

○ 기관장 :

○ 주  소 :

□ 포상추천 훈격 : 산업통상자원부장관표창

□ 확인사항

상기 기관은 불명예스러운 언론보도, 형사사건 연루 등 기타 사회적 물의를 일으킨 바가 없음을 확인합니다.

2024.  11.  00.

소   속  :

직   위  :	성명 :          (인)