[서식 1]

공로표창 포상 신청서

① 포상 신청자 정보

포상 신청자	성명(한자)	※한글, 한자 모두 기재	주민등록번호		(만 세)
	자택주소
	부 서 명		직위(직급)
	유선전화		휴대전화
	E-Mail		공적기간	총 년 개월

② 포상 신청자 소속기관 정보

소속기관현황	기 업 명		※사업자등록증상 법인명 기재: 주식회사, ㈜ 표기 임의 변경 금지	대표자명
	사업자등록번호		ex)000-00-00000	법인등록번호		ex)000000-0000000
	산재보험성립번호			홈페이지주소
	설 립 일 자			자 본 금	백만원
	주 생 산 품 목			업 종
	소재지	본사	※사업자등록증 상의 소재지 기재
		연구소
	기 타 사 항

③ 포상 신청분야

신청분야

□ 중견기업 혁신대상 공로표창

④ 업무담당자 정보(※담당자를 통해서만 포상관련 연락을 취합니다.)

업무 담당자	성명		부서명/직위
	유선전화		휴대전화
	팩스		E-Mail
	주소	※우편물 수령가능 주소 기재

위와 같이 00부분 포상 신청서를 제출합니다.

2023.    .    .

추천자 : (기관명)
(대표자)                  (직인)

산업통상자원부장관 귀하

[서식 2]

2023년도 중견기업혁신대상 유공자 포상 추천서
추 천 자	성 명			직위(직급)
	소속기관			부 서 명
	유선전화			e-mail
포 상 후 보 자 (피추천자)	개인	성 명		직위(직급)
		소속기관		부 서 명
		유선전화		휴대전화
		e-mail		소 재 지
추천사유 (주요공적)	추천사유(포상후보자의 주요공적 중심)를 300자 이내로 작성
산업통상자원부 공고에 의거하여「2023년 중견기업혁신대상 유공자 포상」을 위와 같이 추천하며, 제출하는 서류에는 사실과 다른 내용이나 고의적인 오류가 포함되지 아니하였음을 확인합니다. 2023년 월 일 추천자 : (인/서명) 산업통상자원부장관 귀하

[서식 3]

공 적 조 서(개인)

(1) 성 명		(한자)	(영문)
(2) 주민등록번호		(3)연 락 처	(휴대전화)
			(이메일)
(4) 국 적
(5) 자 택 주 소
(6) 직 업
(7) 소 속
(8) 직 위		(9) 직급 (계급)
(10) 수 공 기 간	년 개월 일 (년 월 일 ~ 2023년 10월 02일)
(11) 추천분야 (해당란에 표시)	□ 중견기업 혁신대상 공로표창
(12) 공적요지(50자 내외)
(13) 추 천 훈 격		(14) 추 천 순 위
조 사 자
(15) 소 속		(16) 직 위
(17) 직 급		(18) 성 명
위의 기록이 틀림없음을 확인함. 2023. . . 추 천 관 성 명 : (직인)

* 수공기간의 산정기준일은 2023년 10월 00일로 함

* 음영은 접수기관에서 작성하는 부분이므로, 작성시 공란으로 제출 바람

주 요 경 력(학력과 경력)
(19) 시 작 일	(20) 종 료 일	(21) 이력사항
과거 포상기록(훈장․포장․표창별로 기록)
(22) 수여일자	(23) 포상내용
국가연구개발사업 참여제한 여부(해당하는 경우 반드시 기재)
(23) 제재시작일 (제제예정일 포함)	(24) 제재종료일 (제재예정일 포함)	(25) 제재사유
(24) 공 적 사 항
* 심사항목별 소제목화 하여 상세히 작성해 주시기 바랍니다. 제출시 해당 문구는 삭제해주시기 바랍니다.

[서식 4]

장관표창에 대한 동의서

(장관표창 후보자용)

□ 장관표창 후보자

성 명
소속(주소)		직 위(급)

위 본인은 OOOO 유공자에 대한 산업통상자원부 장관표창 후보자로 추천되는 것에 대하여 동의하며, 다음 사항을 엄숙히 서약합니다.

1. 본인은 장관표창 추천제한 사유에 해당되지 않음을 충분히 확인하였으며, 향후 이에 해당되는 사실이 밝혀지는 경우 포상의 취소 등 장관표창과 관련한 어떠한 불이익도 감수하겠습니다.

※ 아래의 ʻ신고의무 사항ʼ을 알면서도 미신고하여 정부포상이 수여된 경우 취소될 수 있음

▪ 신고의무 사항

○ 과거 형사처벌을 받은 사실이 있는지 여부

○ 경찰･검찰의 조사(수사)를 받게 된 경우

○ 형사사건으로 기소된 경우

○ 감사원 또는 감사부서의 조사를 받게 된 경우

○ 징계 또는 불문경고 처분을 받은 경우(공무원만 해당)

2. 산업통상자원부의 공적심사 등 법령절차에 따라 장관표창 대상자가 결정될 경우 이에 대하여 어떠한 이의도 제기하지 않고 따르겠습니다.

2023.   .   .

성명              (서명)

[서식 5]

개인정보 수집·이용 동의서

(장관표창 후보자용)

	< 개인정보 제공 동의 >
개인정보보호법 제15조에 따라 개인정보 수집 및 이용에 따른 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우에는 장관표창 추천이 제한될 수 있습니다. 1. (개인정보의 수집·이용 목적) 장관표창 후보자에 대한 추천 제한사유 해당여부 확인, 공개검증 및 공적심사, 장관표창 취소사유 해당여부 확인 2. (수집하려는 개인정보의 항목) - 개인정보 항목 : 성명(단체명, 한자), 주소, 직업, 소속, 직위 및 등급(직급,계급), 근무기간, 공적요지, 주요경력, 군번(군인의 경우), 국적, 과거포상 - 민감정보 항목 : 징계, 형벌 (해당 시에 수집·이용) 3. (개인정보의 처리 및 보유 기간) 표창기록부는 영구, 표창추천서 및 상훈 민원신청서는 5년간 처리 및 보유

위와 같이 2023. . .일 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?
□ 동의합니다.	□ 동의하지 않습니다.	성명	(서명)
위와 같이 2023. . .일 민감정보(해당 시)를 수집·이용하는데 동의하십니까?
□ 동의합니다.	□ 동의하지 않습니다.	성명	(서명)

	< 고유식별정보(주민등록번호) 제공 동의 >
개인정보보호법 제15조에 따라 개인정보 수집 및 이용에 따른 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우에는 장관표창 추천이 제한될 수 있습니다. 1. (개인정보의 수집·이용 목적) 장관표창 후보자에 대한 추천제한사유 해당여부 확인, 공개검증 및 공적심사, 장관표창 취소사유 해당여부 확인, 상훈수여증명서 발급 2. (수집하려는 고유식별정보 항목) 주민등록번호 3. (수집근거) 정부 표창 규정 제27조(대통령령 제31380호) 4. (개인정보의 처리 및 보유 기간) 표창기록부는 영구, 표창추천서 및 상훈 민원신청서는 5년간 처리 및 보유

위와 같이 2023. . .일 고유식별정보(주민등록번호)를 수집·이용하는데 동의하십니까?
□ 동의합니다.	□ 동의하지 않습니다.	성명	(서명)

[서식 6]

공 무 원 인 사 기 록 요 약 서

1) 소속기관			2) 직 위		3)직 급
4) 성 명	한글		5) 주민등록번호
	한자		6) 군 번(군인)
7) 구 분	■ 재직자 □ 정년퇴직 □ 명예퇴직 □ 의원퇴직 □ 사망

공무원의 종류	재 직 기 간		8)고용직	～ ( 년 월 일)
9)일 반 직			10)별정국	～ ( 년 월 일)
11)기능직				～ ( 년 월 일)
합 계 ㉮		년 월 일

12)제외기간	휴직: ~ ( 년 월 일)		직위해제: ~ ( 년 월 일)
합 계 ㉯		년 월 일

13) 실재직기간 (㉮ - ㉯)	년 월 일	14) 추천훈격

15) 징계,형벌 (일반사면된 기록은 제외)		종 류			일 자	16) 과거포상 (장관표창 이상)		포 상 명			수여일자
17) 작 성 자 (인사담당자)						18) 확 인 자 (인사담당관)
직급			성명			직급			성명
위 기재사항은 인사기록원본과 다름없이 정확하게 기록하였음을 확인함. 년 월 일 19) 기 관 명 : ( 직인 )