<양식 1> 신청서 - 개인부문

서식1		기술사업화 유공자 신청서		개인부문

포상분야 (택1)	□기술이전·거래 □기술사업화(공공) □기술사업화(민간) □기술나눔

유공자	성 명	(한글)		연락처(휴대폰)
		(영문)		E-Mail
	주민등록번호	-		나이		(만 세)
	직장주소	(우편번호)
	소속(직업)		직위(직급)		근무기간(공적기간)
					년 월 일(총 개월)

※ 2025년 7월 31일 기준으로 공적기간 계산, 직장을 옮겼더라도 같은 분야에 종사했으면 공적기간에 합산하여 작성

소 속 기관	업체(기관)명		대표자명
	사업자등록번호		법인등록번호
	산재보험관리번호		홈페이지주소
	설립일자		자본금	백만원
	주생산품목		업 종
	주 소	(우편번호)

신청 담당자	성명		E-Mail
	유선전화		휴대전화
	소속/직위		팩스

상기 내용으로 2025년 기술사업화 유공자 포상을 신청하며, 제출하는 서류에는 사실과 다른 내용이나 고의적인 오류가 포함되지 아니하였음을 확인합니다.

붙임 : 1. 공적조서, 2. 포상동의서, 3. 포상추천서, 4. 공적증빙자료 5. 요약정보

2025 년     월     일

신청인                 (인)

(인사부서 또는 감사부서) 확인자                 (인)

신청업체(기관) 대표자                 (인)

산업통상자원부 장관 귀하

서식2		기술사업화 유공자 공적조서		개인부문

사진

성명

(한글)

(한문)

(영문)

소속업체(기관)

직위

주민등록번호

-

근무기간(공적기간)

년  월  일

과거

포상기록

(2년)

□훈장 □포장 □표창

년  월  일

발급처

□훈장 □포장 □표창

년  월  일

발급처

학력사항

기간

학교명

전공

학위

년   월 ~     년   월

년   월 ~     년   월

년   월 ~     년   월

경력사항

기간

근무처

부서

직위

년  월  일 ~    년  월  일

년  월  일 ~    년  월  일

년  월  일 ~    년  월  일

사업장 현황
(기업체 해당)

사업장명

사업장 소재지(도로명 주소 표기)

공적요지(70자 이내, 6하원칙에 의거)

◆ 제8차 기술이전 및 사업화 촉진계획 추진과제 연관성

(후보 공적의 연관성, 우수성은 공적조서를 통해 심의위원회에서 평가)

R&D 과정 사업화 성과지향	기술거래 촉진	도전적 사업화 및 스케일업	공공연 첨단기술 창업	공공연 기술사업화 투자	기술거래 민간전문기관 활성화	기술사업화 온오프라인 네트워크 구축
O

* 제 8차 기술이전 및 사업화 촉진계획을 참고하여, 후보공적 해당 시 표시(중복 가능)

◆ 후보 공적요지(70자 이내, 6하원칙 의거)

-

공적 상세기술서 (3페이지 이내, 개조식으로 작성)

◆ 포상 해당 분야에 어떤 업적을 남겼는지 명확하고 구체적으로 기술하되, 소속기관(단체)의 성과가 아닌 직접적인 업무관련성 여부 및 실제 기여한 정도를 작성하여 주십시오.

◆ 최근 3개년 공적을 중심으로 작성하여 주십시오.

※ 과거포상기록 해당사항 표시

※ 과거 포상기록 등 허위 사실이나 중대한 오류가 발견될 경우「상훈법」및 「정부포상업무지침」등 관련 법령 및 규정, 지침 등에 따라 추천제한 될 수 있음을 알려 드립니다.

※ 산재번호 관련, 추천대상이 대표자일 경우 단위사업장 모두 기재, 임원 이하는 해당 사업장만 기재

※ 최근 2년 이내 타 기업체 근무경력이 있는 경우 해당 기업체 산재번호도 기재

서식3		정부포상 동의서		개인부문

정부포상에 대한 동의서

(장관표창/원장표창 후보자용)

□ 포상 후보자

성 명
소속(주소)		직 위(급)

위 본인은 기술사업화 유공자에 대한 산업통상자원부 장관표창 및 한국산업기술진흥원장표창 후보자로 추천되는 것에 대하여 동의하며, 다음 사항을 엄숙히 서약합니다.

1. 본인은 장관표창/원장표창 추천제한 사유에 해당되지 않음을 충분히 확인하였으며, 향후 이에 해당되는 사실이 밝혀지는 경우 포상의 취소 등 장관표창/원장표창과 관련한 어떠한 불이익도 감수하겠습니다.

2. 산업통상자원부의 공적심사 등 법령절차에 따라 장관표창/원장표창 대상자가 결정될 경우 이에 대하여 어떠한 이의도 제기하지 않고 따르겠습니다.

2025 .   .   .

성명              (서명)

	< 개인정보 제공 동의 >
개인정보보호법 제15조에 따라 개인정보 수집 및 이용에 따른 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우에는 장관표창/원장표창 추천이 제한될 수 있습니다. 1. (개인정보의 수집·이용 목적) 기술사업화 유공자포상 후보자에 대한 추천제한사유 해당여부 확인, 공개검증 및 공적심사, 표창 취소사유 해당여부 확인, 상훈수여증명서 발급 2. (수집하려는 개인정보의 항목) 성명, 주민등록번호, 주소, 직업, 소속, 직위 및 직급(계급), 공적내용, 공적요지, 주요경력, 군번(군인의 경우), 국적(외국인의 경우) 3. (개인정보의 처리 및 보유 기간) 표창기록부는 영구, 표창추천서 및 상훈 민원신청서는 5년간 처리 및 보유 < □ 개인정보 제공에 동의합니다. / □ 개인정보 제공에 동의하지 않습니다. >

서식4		기술사업화 유공자 포상 추천서		개인부문

포상분야 (택1)	□기술이전·거래 □기술사업화(공공) □기술사업화(민간) □기술나눔

소속 기 관	업체(기관)명		대표자명
	사업자등록번호		설립일자
	주생산품목		업 종

유공자	성 명	(한글)		연락처(휴대폰)
		(영문)		E-Mail
	주민등록번호	-		나이		(만 세)
	직장주소	(우편번호)
	소속(직업)		직위(직급)		근무기간(공적기간)
					년 월 일(총 개월)

※ 2025년 7월 31일 기준으로 공적기간 계산, 직장을 옮겼더라도 같은 분야에 종사했으면 공적기간에 합산하여 작성

추 천 내 용

※ 공적개요(추천 동기를 간결·명료하게 작성)

위와 같이 2025년도 기술사업화 유공자 포상 후보자로 추천합니다.

2025 년     월     일

업체(기관)명:

대표자:                (인)

산업통상자원부 장관 귀하