양식1		2026년 에너지공기업 기술나눔 특허활용계획서(제출용)

신청기업	주식회사 ㅇㅇㅇ
신청특허	(특허번호) 특허명
활용방안	해당 특허를 이용한 구체적인 세부 활용 계획 및 방안 기재 해당 특허를 이용한 신청기업의 제품 또는 기술과의 연계 방안 등 기재 ※ 출원 또는 등록 중인 특허, 실용신안권 목록 작성
사업화 추진계획 및 전략	해당 특허를 활용하여 추진할 사업화 계획 및 세부전략 기재 (국내 생산 및 판매, 해외진출 등)
제품 개발 및 판매 실적	해당 특허와 관련된 제품 개발/출시 이력 또는 판매 실적 기재

※ 작성분량의 제한은 없으며, 신청 기술 개별(건)으로 작성요망

(ex. 10건 신청시 특허활용계획서 10건 제출)

양식 2	개인정보 조회 및 제3자 제공 동의서
본인은 「2026년 에너지공기업 기술나눔 통합공고」 신청과 관련하여, 「개인정보 보호법」 제15조 및 제17조에 따라 아래와 같이 본인의 개인정보를 수집·이용 및 제3자에게 제공하는 것에 동의합니다. 1. 개인정보 수집 및 이용 동의 (필수) ① 수집·이용 목적 ㅇ 대상기업 자격 검토 (기업 및 대표자의 국가연구개발사업 참여제한 등 결격사유 확인) ㅇ 대상기업 선정 평가, 기술이전 행정 처리 및 사후 성과조사 등 업무 추진 - 이전기술의 사업화 활용 현황 및 성과 분석(한국산업기술진흥원, 한국발명진흥회 또는 위탁받은 제3자의 설문조사 실시 등) ② 수집하는 개인정보 항목 ㅇ 성명, 생년월일, 기업명, 직위, 직장 전화번호, 휴대전화번호, 전자우편주소, 직장주소 ③ 보유 및 이용 기간 ㅇ 선정 기업: 기술이전 절차 완료 및 성과조사 등 사업 목적 달성 후 6년 ㅇ 미선정(탈락) 기업: 대상기업 선정 평가 완료 후 6개월 이내 즉시 파기 □ 동의함 □ 동의하지 않음 2. 개인정보의 제3자 제공 동의 (필수) ① 개인정보를 제공받는 자 (제3자) ㅇ 이전 대상 특허의 권리보유 기관, 신용정보조회‧서류검토 전문기관, 기술거래 지정 기관 ② 제공받는 자의 이용 목적 ㅇ 대상기업의 신용정보 및 증빙서류 유효성 조회‧검증, 기술이전 계약 체결, 사후 관리 ③ 제공하는 개인정보 항목 ㅇ 성명, 생년월일, 기업명, 직위, 직장 전화번호, 휴대전화번호, 전자우편주소 ④ 제공받는 자의 보유 및 이용 기간 ㅇ 제3자의 이용 목적 달성 후 즉시 파기(단, 기술이전 계약 체결 기업의 경우 계약 종료 후 5년) □ 동의함 □ 동의하지 않음 [동의 거부 권리 및 불이익 안내] 귀하는 위 개인정보의 수집·이용 및 제3자 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만, 본 동의는 사업 참여를 위한 필수적인 요건이므로 동의를 거부하실 경우 2026년 삼성전자 기술나눔 통합공고 대상기업 심사 및 기술이전 절차 진행(접수)이 불가함을 알려드립니다. 2026년 월 일
신청기업명 :		ㅇㅇㅇ	(법인인감 날인)
법인(사업자)등록번호 :		-
대 표 자 :		ㅇㅇㅇ	(서명 또는 인)
생년월일(8자리) :		1990.00.00
※ 대표자가 2명 이상인 경우 개별 동의 필요 (칸 추가 또는 동일 칸에 기입) 기관장 귀하